Entorse de cheville : quels sont les différents types ?

Les causes des entorses

Les entorses sont un enjeu de santé évident, aussi bien sur le plan sanitaire qu’économique. On compte en effet 6000 entorses par jour en France, qui représentent 4 à 7% des admissions aux services d’urgence. Les causes en sont très diverses. 16 à 21% sont par exemple causées par des accidents sportifs, notamment dans le cadre de sports de contacts, comme le football, le rugby ou le basket. En dehors de cette sphère, les accidents domestiques sont également très fréquents, avec la marche d’escalier ratée en première cause. Les entorses représentent en outre un coût financier certain pour la société, car elles entraînent un traitement ainsi qu’un arrêt de travail (ou sportif).

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L'inversion

L’inversion est le mécanisme lésionnel le plus fréquent lors de la première entorse. La cheville se place ici généralement (dans 80% des cas) en flexion plantaire, selon un degré qui diffère suivant chaque blessure. Ce phénomène peut se produire avec le pied chaussé ou avec le pied nu. Cette flexion touche également le ligament cervical, en complément du ligament tibio-fibulaire antérieur.

Dans d’autres cas plus rares, il est possible d’observer un mécanisme de flexion dorsale associée, qui impacte davantage le faisceau moyen de la cheville. La progression lésionnelle dans le cadre de l’inversion s’effectue surtout en haut et en bas, quand celle de la flexion dorsale se fait en bas et en arrière.

Les grades des entorses

Correctement diagnostiquer une entorse de cheville est fondamental pour assurer un traitement adapté de la cheville par le médecin, puis par le kiné. Parfois difficile à poser, le constat s’appuie à la fois sur l’examen clinique et sur l’imagerie. Dans le cadre de l’urgence, il s’agira d’analyser l’état des faisceaux ligamentaires du ligament collatéral, mais aussi les lésions ostéochondrales, et toutes les autres lésions de façon plus générale.

En ce qui concerne les entorses du ligament collatéral latéral, qui sont les plus fréquentes, trois catégories ont été établies en 1968 par l’American Medical Association :

• Le grade 1 correspond à l’entorse bénigne de la cheville : on observe une élongation du ligament sans qu’il y ait de rupture.
• Le grade 2, pas toujours simple à identifier, concerne l’entorse moyenne de la cheville : la rupture est partielle.
• Le grade 3 se pose pour l’entorse sévère de la cheville : on note ici la rupture d’un ligament ou de plusieurs faisceaux ligamentaires

Cette classification a ensuite été augmentée en 1994 par Trevino. Le grade 4 intègre ainsi d’une part des associations ligamentaires, et de l’autre la présence d’autres lésions, notamment cartilagineuses. Cet ajout est important à la fois pour le diagnostic et le pronostic de l’entorse de cheville.

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Les entorses par lésions du plan médial

Si le cœur du débat se concentre sur le ligament collatéral latéral, d’autres ligaments peuvent être concernés. Les entorses médiales sont plus rares, ou probablement moins diagnostiquées. Elles présentent un double mécanisme d’éversion et de rotation, ce qui explique leur relation avec les lésions de la syndesmose. Concernant le diagnostic, les radios simples sont de mise afin de ne pas manquer d’autres lésions ostéochondrales. Quant aux radios dynamiques, elles sont plus difficiles à mettre en place, car elles peuvent impliquer une anesthésie générale. L’échographie devrait ici trouver sa place, ce ligament étant facilement accessible du fait de sa position sous-cutanée.

Le traitement de ce type d’entorse sévère est lourd : le port d’un plâtre, d’une attelle ou d’une botte rigide, durant trois à six semaines, sera nécessaire. Quant à un éventuel traitement chirurgical, il est possible de l’envisager dans le cas d’un arrachement osseux conséquent, d’une fracture osseuse ou ostéochondrale. La récupération peut enfin être longue. Le risque d’un pied plat unilatéral peut se poser, dû à la présence de lésions post-traumatiques du plan médial, et qui entraînent cet affaissement du pied. Ce phénomène sera par ailleurs hautement problématique pour l’évolution de la cheville et la qualité de vie du patient.

Enfin, ces lésions du plan médial, du fait de leur mécanisme rotatoire, et lorsqu’elles sont combinées aux lésions de la syndesmose, possèdent un haut potentiel arthrogène.

Les entorses par lésions de la syndesmose

Les entorses de la syndesmose, ou de l’articulation tibio-fibulaire, représentent jusqu’à 18% des entorses de cheville. Elles sont pourtant encore difficilement, voire non diagnostiquées dans plus de 20% des cas. Ces blessures présentent un mécanisme de rotation externe, et parfois de flexion dorsale : elles sont très fréquentes dans les sports de contact, notamment au rugby.

Il est possible de les diagnostiquer grâce à un squeeze test, un test en rotation latérale, ou par le biais du fibula translation test, le but étant de mettre en évidence une mobilité anormale à cet endroit. Les radios simples ne sont pas forcément intéressantes dans ce cas, de même que l’échographie. L’IRM en urgence peut être indiquée face à ces lésions, éventuellement associée à l’arthroscopie. Elles se traitent par le port d’un plâtre durant trois semaines.

Les entorses de l'enfant

Enfin, l’entorse de cheville, souvent bénigne chez l’enfant, concerne davantage les lésions du cartilage de croissance, de nature fragile. Il existe cependant des cas plus sévères, présentant un arrachement osseux, ou l’équivalent d’une entorse sévère au niveau ligamentaire. La radio simple est ici de mise, la méthode d’Ottawa n’étant pas applicable aux patients de moins de 18 ans. Il  faut être strict sur le traitement : un plâtre à porter entre trois et six semaines en fonction de la gravité de la blessure. L’entorse chez l’enfant doit être correctement prise en charge, car elle peut ensuite induire certaines laxités chroniques de la cheville si elle est mal soignée.

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Quel test permet de déterminer le niveau d’atteinte des ligaments lors d’une instabilité de cheville ?

A

Le squeeze test

B

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