La prise en charge fonctionnelle de la cheville instable
La prise en charge de la cheville instable doit s’effectuer selon les règles de la proprioception : une série de paramètres définis et nécessaires, qui garantissent le fait que la cheville soit correctement protégée par les muscles et sous la commande du cerveau. Une sorte de dialogue intime se tisse en effet entre les capteurs de la cheville et le cerveau qui pilote les opérations : ils travaillent ensemble pour mettre en place une cohérence sensitivomotrice.
Afin d’aider à cette prise en charge, l’institution International Ankle Consortium (IAC), composée de praticiens, cliniciens et chercheurs, établit régulièrement des recommandations à la suite de conférences de consensus. Elle place également à destination des professionnels de la kinésithérapie des guides, des jalons pour avancer dans la prise en charge thérapeutique, ainsi que dans la capacité de diagnostic et de bilan. Il s’agit effectivement de mettre en place les techniques les plus adaptées à la situation, ainsi qu’à l’état des connaissances scientifiques actuelles.
Le congrès qui s’est tenu à Amsterdam en octobre 2019 se pose comme un tournant, ainsi qu’une référence dans le secteur. Une énumération de tous les facteurs qui interviennent dans le phénomène d’instabilité a en effet été rendue publique, notamment pour aider à correctement diagnostiquer une entorse de cheville.
Ce cadre sollicite en réalité de nombreux paramètres, aussi bien mécaniques (jeux articulaires, lésions ligamentaires) que fonctionnels (proprioception, force musculaire). Il s'agit également d’intégrer les facteurs personnels (démographie, parcours de soins, attributs physiques, profil psychologique) et environnementaux (activité physique, maison/travail et demande de transport, support social, accès au système de soin) à la prise en charge fonctionnelle de la cheville instable.
Les techniques de rééducation
Les techniques de rééducation nécessitent une analyse précise et croisée des éléments proprioceptifs et musculaires, afin d’optimiser l’efficacité de cette rééducation. Si l’on revient sur les méthodes précédemment utilisées, il y a tout d'abord celle du plateau de Freeman, inventée par le docteur du même nom. Il s’agissait ici de placer le sujet en déséquilibre sur un plateau comportant une demi-sphère, dans le but de générer des déstabilisations multidirectionnelles.
Des blocs de mousse ou des ballons pouvaient également être utilisés. Toujours dans le domaine du renforcement musculaire, on signalera la présence de techniques qui sont encore aujourd’hui intéressantes pour lutter contre la laxité de la cheville : l’électrostimulation (qui redonne de la vigueur au muscule), ainsi que les résistances manuelles (pour guider le mouvement), ou élastiques (donnant de l’endurance à la musculature grâce à un phénomène de répétition). Ces éléments ont été utilisés pendant de nombreuses années par les kinésithérapeutes.
Une étude menée par K.Postle en 2012 a mis en évidence l’absence de différence significative entre les sujets qui avaient connu une rééducation avec ces outils et ceux qui n’avaient connu aucune rééducation. On peut donc en conclure qu’une rééducation classique n’offre pas davantage de possibilités de lutter contre les récidives d’entorse de la cheville, y compris dans un cadre d’instabilité chronique.
Recommandations de l'IAC
C’est en partant de ces constats que l’IAC, après avoir mené différentes études, a choisi de placer à la connaissance de la profession des kinés et physiothérapeutes une série de recommandations. Véritable séisme dans le domaine de la rééducation, ces dernières avaient pour but de structurer et d’organiser une démarche beaucoup plus adaptée à la problématique de l’instabilité de la cheville.
La liste des points essentiels à contrôler est donc disponible depuis 2019, pour optimiser la prise en charge de la cheville du patient par le kiné et diminuer le risque de récidive :
- La douleur : il s’agit d’être capable de la reconnaître et de l’évaluer grâce à une série de tests et aux échelles correspondantes.
- La présence d’œdème : le gonflement doit être relevé grâce à des mesures centimétriques fiables à prendre en compte pour le bilan.
- L’évaluation de l’amplitude articulaire : il faut vérifier la capacité à une flexion dorsale ou plantaire de qualité, ainsi que le bon fonctionnement des articulations.
- Les dérangements articulaires : ces derniers sont à investiguer et à quantifier grâce à des tests en kinésithérapie, mais aussi en ostéopathie. Les positionnements sont-ils satisfaisants ou présentent-ils des restrictions, ou des mouvements anormaux ?
- La force musculaire : il est nécessaire de l’évaluer grâce à l’utilisation d’un dynamomètre. Un débat existe cependant sur ce point, notamment concernant la limite de capacité de l’examinateur en rapport à la force isométrique, ainsi que de la réalité de ce test confronté au terrain.
- L’équilibre postural statique : pour comprendre si l’organisation est en place pour éviter d’autres entorses, grâce à une série de tests avec des plateformes de force.
- L’équilibre postural dynamique : directement relié à la proprioception, il se mesure aujourd’hui grâce au Y Balance Test.
- La locomotion : cette notion fait appel à la cohérence sensorimotrice, soit au fait de se déplacer avec une gestuelle adaptée, ainsi qu’à la capacité du patient à la détection et à la protection.
- Le niveau d’activité physique.
- La mesure des résultats rapportés par le patient : ces deux derniers points peuvent être mesurés grâce à une série de questionnaires établis.
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La proprioception de la cheville
Le rôle du kiné est enfin capital dans le cadre de la proprioception de la cheville. Si la consultation fait suite à un diagnostic d’instabilité, il sera donc essentiel d’entraîner et de renforcer les réactions de cette dernière. La réaction proprioceptive permet en effet, après réception de l’information transmise par les capteurs au cerveau, de limiter les mauvais mouvements qui pourraient entraîner une blessure.
Dans le cas de la cheville, la réaction proprioceptive est extrêmement précieuse et doit être entretenue afin de limiter tout risque de récidive d’entorse.
Le spécialiste pourra ainsi proposer des sessions de kiné proprioceptive spécialement adaptées au cas de la cheville instable. Notre formation pour les kinés Cheville : de l’entorse à l’instabilité chronique comporte un module complet sur la proprioception, qui enseigne les bons gestes à adopter dans le cadre de la prise en charge d’un patient atteint de cette affection.
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