L'interrogatoire du patient
Il est tout d’abord essentiel de conduire un interrogatoire détaillé auprès du patient qui se présente pour une entorse, afin de retracer précisément le déroulé de l’accident et de pouvoir décider de la direction à emprunter. La première question doit ainsi interroger le fait d’un premier accident ou d’une récidive. Certains patients omettent en effet de préciser que cette entorse n’est pas la première, et présentent en réalité une instabilité chronique de la cheville. Le traitement et la prise en charge seront alors différents.
Il faut également préciser le mécanisme (inversion ou éversion de la cheville), ainsi que le délai de prise en charge entre l’accident et la consultation. Le médecin doit enfin rester attentif aux signes fonctionnels décrits par le patient, qui évoque la plupart du temps une notion de craquement, voire de déboîtement.
L’examen clinique, qui doit être exhaustif, retrouve ensuite souvent un œdème ou une ecchymose, soit le fameux hématome en œuf de pigeon. On s’attache également à recenser tous les points douloureux, ainsi qu’à palper et tester la cheville, si la douleur du patient le permet. Il est conseillé d’exécuter ces gestes en demandant au patient de laisser pendre sa jambe, ce qui rend la cheville plus libre et plus facilement manipulable.
Il faut dans tous les cas procéder avec douceur à la suite du traumatisme, et ce, qu’il s’agisse d’une entorse bénigne, d’une entorse moyenne ou d’une entorse sévère.
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Le bilan
Un bilan systématique, et qui ne laisse rien au hasard, doit être demandé lors de la prescription des radios. Il permettra en effet de statuer sur un cas parmi les différents types d’entorses. Il est essentiel de demander une analyse complète de la cheville, sous tous les angles : de face, en rotation interne de 30 degrés, de profil ; ainsi qu’un pied trois quarts. Il est aussi important à cette occasion de traquer les éventuelles fractures associées, ou d’autres lésions pouvant donner le change : fractures des malléoles, arrachements ostéopériostés qui peuvent s’intégrer dans le diagnostic de l’entorse. Le cas des fractures ostéochondrales est un élément important d’appréciation associé à l’entorse de cheville.
La question de l’analyse peut en outre se baser sur les critères d’Ottawa établis en 1994 par Stiell. Ces derniers ne concernent pas les patients de moins de 18 ans, les femmes enceintes, les polytraumatisés, les patients atteints de traumatismes crâniens ou de troubles neurologiques, du fait de leur statut difficilement interrogeable. Il s’agit ici de prescrire des radios dans le cas d’une entorse de cheville uniquement si le patient coche l’un des quatre critères suivants :
- il doit avoir plus de 55 ans ;
- il a l’impossibilité de faire plus de quatre pas ;
- il ressent une douleur à la palpation de l’une des malléoles ;
- il ressent une douleur à la palpation naviculaire.
Ces différentes possibilités permettent en réalité de ne pas passer à côté de ce qui pourrait être une fracture ou une lésion osseuse : les mécanismes pouvant être équivalents, il faut ici traiter le bon problème. En outre, ces critères ont récemment aidé à diminuer de 30% la prescription de radiologie, ce qui engendre une nette diminution de l’impact économique des entorses de cheville sur le système de santé français.
L'analyse des résultats d'examen
Elle est extrêmement précieuse dans le cadre de la pose du diagnostic de gravité. Celui-ci est en effet fondamental pour assurer au patient un traitement adapté et efficace. Il s’agit de privilégier ici un premier examen au jour zéro, soit celui de l’accident, puis un deuxième entre le troisième et le septième jour. Cette attente permet ainsi de diminuer la douleur et l’inflammation de la zone, et donc de gagner en spécificité dans la qualification de la blessure à mesure que l’on s’éloigne du traumatisme initial. La qualité de l’appréciation n’en sera qu’augmentée, laissant une nouvelle possibilité de tester la cheville.
De même, on peut s’interroger ici sur l’intérêt réel des clichés dynamiques effectués dans le cadre de l’urgence au jour zéro. Ceux-ci, en plus de leur nature inhérente sensible, nécessitent une anesthésie qui représente un stress supplémentaire pour le patient. Ils ne reflètent donc pas vraiment la réalité, surtout si ce dernier se contracte, et peuvent engendrer une perte de valeur de l’information. Une solution en imagerie se poserait du côté de l’échographie : réalisée deux ou trois jours après le traumatisme, elle serait une aide précieuse pour grader réellement l’entorse de cheville.
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Une analyse précise et détaillée des résultats d’examen permet ensuite au praticien de proposer un traitement. La prise en charge initiale repose ensuite sur quatre piliers (RICE en anglais) : repos, glace, compression et surélévation. Il s’agit alors de discuter de ces trois possibilités :
- un traitement orthopédique : port d’un plâtre, ou équivalent, durant six semaines ;
- un traitement fonctionnel : strapping ou orthèse, soit une option plus légère mais qui comprend une rééducation précoce ;
- un traitement chirurgical : souvent discuté, il propose de suturer les ligaments, et se trouve suivi du port d’un plâtre pour le patient.
Chacun de ces traitements sera enfin suivi d’une rééducation, essentielle pour éviter le développement d’une cheville instable. Ce travail de guérison et de renforcement est conduit par un kiné pour la cheville, qui peut alors proposer des exercices adaptés en fonction du diagnostic posé.
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