Tout savoir sur le bloc de branche en cardiologie

Les troubles de conduction intraventriculaire

Sur le tracé ECG, un QRS fin est le synonyme d’une activité myocardique ventriculaire empruntant les voies de conduction rapides qui sont :

• le faisceau de His ;
• les branches ;
• les cellules de Purkinje.

La vitesse d’activation des cellules de Purkinje est de quatre mètres par seconde tandis que la vitesse de propagation électrique dans le myocarde est de 0,5 mètre par seconde. C’est pour cette raison que la moindre interruption de la conduction rapide dans les faisceaux va provoquer un élargissement des QRS. Les voies de conduction rapide sont des autoroutes pour l’activation électrique. La conduction s'y propage très rapidement et dès qu’elle est obligée de prendre les voies moins larges de conduction myocardique, la durée de dépolarisation est beaucoup plus longue. Cela se traduit par des QRS plus larges sur l’électrocardiogramme.

Ces troubles de conduction dans les branches du faisceau de His peuvent être atrioventriculaires ou intraventriculaires. C’est ce qu’on appelle un bloc de branche. Elles sont dites intraventriculaires si elles sont situées sous le nœud auriculoventriculaire. Le nœud atrioventriculaire se situe sous la paroi antéro-septale de l’oreillette droite. Il se prolonge par le faisceau de His. Ce dernier traverse les ventricules. On parle alors de conduction intraventriculaire. Ainsi, les troubles de conduction intraventriculaire sont situés dans les branches du faisceau de His qui traversent les ventricules.

Si vous observez le faisceau de His, vous notez que la branche postérieure est bien plus épaisse que les deux autres. Elle est donc plus résistante et on voit rarement des blocs de la branche droite sur un ECG.

Lorsque vous aurez analysé suffisamment de tracés ECG, notamment en suivant la formation DPC proposée par Walter Santé, l’aspect d’un bloc de branche vous paraîtra de plus en plus familier. Le signe principal est un aspect en V1 qui est :

• positif pour le bloc de branche droit ;
• négatif pour le bloc de branche gauche. 

D’autres signes peuvent confirmer ce diagnostic typique de bloc de branche. Ainsi, le bloc de branche gauche sur ECG se traduit sur V1 par une onde QS unique, sans onde R. La différence est importante lorsque vous vous interrogez sur l’origine de l'arythmie, quand vous voulez savoir s’il s’agit d’une tachycardie ventriculaire ou d’une tachycardie supraventriculaire transmise par un bloc de branche. Fiez-vous à l’aspect global du tracé.

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Un point sur les hémiblocs et branches

Le bloc de branche est un trouble de la conduction intraventriculaire dans les branches du faisceau de His. La branche gauche se divise en deux hémibranches :

• la branche postérieure gauche ;
• la branche antérieure gauche.

Dans le cas d’un bloc de branche antérieur, le QRS va être dévié vers la gauche et légèrement élargi. Souvent en dessous de 120 millisecondes. Au cœur de l’hémibloc antérieur gauche, iI est donc important d’avoir une déviation axiale gauche de moins de 45 degrés. Cela se traduit par une onde QRS positive en D1 et négative en aVF. Une petite onde Q en aVL témoigne d’une activation septale de l’hémibloc par la branche gauche conductrice.

Lorsque la branche antérieure gauche conduit, mais que la branche postérieure gauche ne conduit plus le signal électrique, l’axe R est supérieur à 80 degrés avec un aspect de QR dans les dérivations inférieures. Quand la branche gauche est entièrement bloquée, on parle de bloc bifasciculaire, autrement dit un bloc de branche gauche. Il est aussi possible d’avoir un bloc bifasciculaire associé à un bloc de branche droit. Dans ce cas, il présente :

• soit un bloc de branche droit associé à un bloc de branche antérieure supérieure gauche (BBASG) ;
• soit un bloc de branche droit associé à un bloc de branche postérieure gauche (BBPG).

Si les trois branches révèlent un blocage électrique, on parle d’un bloc trifasciculaire ou de bloc alternant. Dans ce cas, la mesure HV est supérieure à 70 millisecondes.

Si vous souhaitez en apprendre davantage sur la lecture de l’ECG, renseignez-vous sur la formation ECG en ligne proposée par Walter Santé. Proposée dans son intégralité par le Dr Denis Amet, elle associe la théorie à la pratique.

Comment identifier un bloc de branche typique ?

Les cellules myocardiques se dépolarisent spontanément à une fréquence variable en fonction de leur localisation. Certaines cellules présentes dans le nœud sinusal ont la fréquence la plus élevée du muscle cardiaque avec un rythme variant de 60 et 100 battements par minute, et qui peut encore monter pendant d’effort.

Le nœud atrioventriculaire présente un rythme de 35 à 40 battements par minute. Si le nœud sinusal ne fonctionne pas, le nœud atrioventriculaire prend le relais en augmentant sa propre fréquence. L’automatisme du nœud atrioventriculaire est totalement fiable.

Si le nœud atrioventriculaire s’arrête, le faisceau de His actionne une fréquence entre 20 et 25 battements par minute. Mais l’automatisme du His n’est pas fiable, car il peut s’arrêter à tout moment. Donc, avec une impulsion électrique dont l’origine se situe dans le His ou les branches, le risque d’arrêt cardiaque est grand.

Le bloc alternant est défini par l’apparition d’un bloc droit puis d’un bloc gauche complet, chez la même personne. On le constate rarement sur des enregistrements de quelques secondes, mais plus sur de longs enregistrements. Cette organisation de la conduction cardiaque est très grave et nécessite la pose d’un stimulateur cardiaque, autrement dit d'un pacemaker.

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Vous pouvez identifier un bloc de branche sur l’ECG grâce aux éléments suivants :

• un PR dépassant 20 millisecondes jusqu’à une onde P bloquée, dans le cas d’un bloc AV intranodal ;
• un retard d’activation de l’onde R associé à un QRS supérieur à 120 ms, pour le bloc de branche gauche ;
• une petite onde R et une onde S profonde traduisent un bloc fasciculaire antérieur gauche ;
• un QRS fragmenté ou très long, avec une onde T très haute sont le signe d'un bloc intraventriculaire.

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