Comment reconnaître une maladie coronaire aiguë sur un ECG ?

Définition de la maladie coronarienne

La maladie coronarienne est définie par des problèmes de circulation du sang dans les vaisseaux cardiaques, qui se bouchent petit à petit. Il peut s’agir de dépôt de mauvais cholestérol, mais aussi de calcium. Dans ce cas, il s’agit d’athérosclérose.

Le flux sanguin est amoindri et le cœur est moins bien irrigué, c’est l’ischémie myocardique. L’infarctus survient lorsque le sang ne passe plus du tout. 

Plusieurs pathologies peuvent provoquer des sous-décalages et des sus-décalages sur l’ECG. La plus grave est la maladie coronaire aiguë. Le syndrome coronarien aigu avec sus-décalage du segment ST est caractérisé par un sus-décalage de plus de 1 mm dans 2 dérivations contiguës, présentant une forme convexe.

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Les 4 phases du syndrome coronarien

L’ECG peut vous permettre de suivre l’évolution de la maladie coronarienne. Sur un électrocardiogramme, vous reconnaissez un syndrome coronarien aigu avec sus-décalage du segment ST grâce à 4 phases consécutives.

1. Phase initiale

La phase initiale du syndrome coronaire apparaît au moment où un bouchon se forme. Elle est parfaitement visible lors d’une procédure d’angioplastie coronaire quand le chirurgien gonfle un ballon à l’intérieur de l’artère. À ce moment-là, l’apparition des troubles de la repolarisation est quasiment instantanée. Durant cette phase, en cas de maladie coronarienne, les ondes T sont symétriques sur l’ECG.

2. Phase d'état

Apparaît ensuite le sus-décalage du segment ST. Il change d’amplitude d’un instant à l’autre, avec une dynamique très rapide. C’est pourquoi il est nécessaire de pratiquer plusieurs ECG à peu de temps d’intervalle.

3. Nécrose

La troisième phase se caractérise par un sus-décalage dans les dérivations antérieures, avec dérivation d’une onde Q de nécrose. L’onde Q est la première onde négative du QRS. Quand elle dépasse un tiers de l’onde R et dure plus de 1 millimètre (soit 40 millisecondes), elle est appelée onde Q avec nécrose.

4. Reperfusion

La dernière phase survient dans les douze heures suivant le début d’un infarctus, l’apparition de ces ondes Q spécifiques peut être constatée. Elles augmentent en amplitude et en durée au fur et à mesure que la nécrose se constitue. Dans ce cas, la quasi-totalité du myocarde touchée est morte. C’est pourquoi il est inutile, à ce moment-là, de pratiquer une angioplastie.

La prise en charge d'une maladie coronarienne

La prise en charge de la maladie coronarienne dépend ensuite de la stratification de la menace. Elle repose principalement sur des scores de risque qui prennent en compte des facteurs divers :

• diabète ;
• lésions observées ;
• modifications dynamiques du segment ST ;
• tension artérielle ;
• etc.

Une intervention chirurgicale est parfois nécessaire. Dans ce cas, il s’agit soit d’une angioplastie, soit d’un pontage coronarien. L’angioplastie est réalisée pour déboucher une artère, comme dans le cas d’un bloc de branche. Un ballonnet est gonflé dans l’artère pour la déboucher. Lorsque l’afflux sanguin est redevenu suffisant, le ballon est retiré. Un stent peut aussi être placé pour conserver l’espace de circulation dans la voie veineuse.

Le pontage coronarien consiste à dériver le sang de l’aorte vers l’artère coronaire bouchée, mais au-delà du bouchon. C'est possible grâce à un fragment de veine. L’afflux sanguin continue ainsi à circuler au-delà de l’obstruction.

Cette maladie demande une adaptation du rythme et du mode de vie du patient. En tant que médecin généraliste, vous diagnostiquez, prescrivez, en accord avec un cardiologue, et vous êtes au centre du protocole. Mais vous travaillez aussi avec d’autres professionnels tels des IDE, un kinésithérapeute ou un diététicien pour soutenir vos patients dans le cadre de l’éducation thérapeutique.

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Quelles sont les complications possibles ?

Après un infarctus du myocarde, du tissu coronarien meurt, se nécrose et n’est pas remplacé. Comme il y a moins de puissance de pompage, peuvent apparaître :

• une insuffisance cardiaque ;
• une hypotension artérielle ;
• un choc cardiogénique.

Des troubles du rythme cardiaque sont décelés chez 90 % des patients et le système de conduction du cœur est endommagé. Si le battement est trop lent, il peut être nécessaire de mettre en place un traitement de la bradycardie sinusale.

Une autre complication peut être la péricardite. C'est une inflammation de la paroi entourant le cœur. Elle est plus fréquente chez les malades dont les veines n’ont pas reçues de traitement chirurgical. Difficilement décelable, vous pouvez cependant la reconnaître à son bruit typique de frottement.

Une paroi coronaire endommagée peut aussi créer un anévrisme. Visible sur l’ECG, il peut être confirmé par une cardiographie. Ces anévrismes favorisent la création de caillots sanguins. Ces derniers peuvent se détacher et migrer pour se loger dans de petits vaisseaux, à n’importe quel endroit du corps. Ils bloquent alors la circulation sanguine ordinaire.

L'importance de la surveillance du patient

Dans les cas d’infarctus du myocarde, la symptomatologie est importante. La douleur thoracique est typique. Si vous observez en plus un sus-décalage de moins de 1 mm sur l’ECG, le patient doit être dirigé en urgence vers l’hôpital, par le Samu.

En effet, la période de sus-décalage du segment ST est une phase d’extrême fragilité pour le patient. Durant cet épisode, les nombreux troubles ventriculaires peuvent avoir une issue fatale. Il est donc extrêmement important que la surveillance soit rapide et télémétrée.

En cas d’infarctus, il est essentiel d’observer la totalité des dérivations et, pour ça, effectuer un ECG avec 18 dérivations et non pas seulement les 12 électrodes habituelles. Cela vous permet d'observer ce qui se passe sous le ventricule droit, ou sur le mur postérieur du muscle cardiaque.

La surveillance du patient atteint d’une maladie coronaire aiguë permet de :

• vérifier la prise du traitement ;
• considérer les effets indésirables ;
• contrôler l’évolution de la maladie, notamment pour les autres organes.

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