Les guides chirurgicaux en implantologie dentaire

L'importance des guides en implantologie dentaire

Le projet prothétique guide l’acte chirurgical ; ce fait essentiel est à la base de toute formation en implantologie dentaire. Il est élaboré à l’aide de wax-up ou de montages directeurs utilisés dans la réhabilitation dentaire conventionnelle. C’est à partir de ces éléments que le guide radiologique implantaire puis le guide chirurgical seront modélisés. Ces outils vous permettent de valider un calendrier de traitement et d’être plus prédictible dans le temps, en anticipant au maximum les anomalies au niveau de l’axe ou de la position de la prothèse.

Les guides sont créés lors de la phase de planification, qui précède l’acte chirurgical. Celle-ci est primordiale pour faire concorder le projet implantaire et prothétique, et favorise par ailleurs la mise en charge immédiate de l’implant dentaire.

En implantologie, le guide radiologique est utilisé pour connaître le positionnement final envisagé des dents. Il pourra ensuite être transformé en guide chirurgical afin de fournir les différentes localisations cruciales pour le chirurgien et donc faciliter son geste. Le guide chirurgical implantaire est le fruit de l’analyse du diagnostic et du choix de réhabilitation prothétique. Il permet de passer de la planification à la réalisation, et de respecter le projet prothétique.

Les guides manufacturés

Les guides manufacturés sont développés à partir de techniques de laboratoire conventionnelles. Une fois que le projet prothétique est validé, on réalise un duplicata ou un wax-up de la prothèse qui va servir de guide radiologique implantaire pour la suite du traitement, notamment le choix de la position des implants.

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Dans un second temps, ce guide pourra être changé en guide chirurgical avec l’aménagement de fenêtres au niveau des implants ou autres zones à traiter. Ainsi, au cours de la chirurgie guidée par l’outil manufacturé, une insertion et désinsertion aux différentes étapes sera facilitée. Ce procédé laisse une liberté d’exercice au praticien chirurgien pour adapter la partie forage et la mise en place d’un implant dentaire aux données cliniques et anatomiques relevées lors de la chirurgie. Il pourra alors rectifier la position d’un implant si nécessaire.

Les guides stéréolithographiques

Fabriqué à partir de modèles numériques grâce à l’impression 3D, le guide chirurgical implantaire dit « stéréolithographique » est composé de résine fluide polymérisable la majorité du temps. Une fois l’outil créé, le prothésiste est chargé de le détourer pour lui donner la forme la plus optimale possible. Le guide chirurgical préimplantaire peut alors accueillir les fûts correspondants aux canons de forage préalablement choisis pour les implants futurs et ostéotomies.

L’objectif de ces guides est de simplifier et rendre plus précises les chirurgies complexes (avec un grand nombre d’implants ou d’importants enjeux esthétiques). Pour appliquer un protocole de forage rigoureux ou savoir comment positionner des implants dentaires en amont de l’intervention, les guides offrent un plan de chirurgie guidée non négligeable.

Les différents types de guides

🦷 Le guide chirurgical dentaire stéréolithographique pour les forets pilotes s’adapte aux édentés complets et aux édentés partiels. Dans le premier cas, l’outil sera placé avec des clavettes pour ensuite marquer le trajet et les axes des futurs forages à l’aide d’un foret pilote de 2 mm. Le forage sera effectué en transmuqueux. Une fois la première ostéotomie terminée, le guide est retiré pour réaliser les gestes nécessaires à la poursuite de l’opération. Les forages peuvent être continués via un guide manufacturé ou à main levée.

🦷 Pour les édentés partiels, le guide chirurgical stéréolithographique est utilisé pour les extractions implantations immédiates. Il permet de visualiser la position parfaite des émergences implantaires pour un résultat esthétique et fonctionnel optimal. Le chirurgien devra placer le guide après avoir fait les extractions, puis le retirer après la première ostéotomie. Il pourra alors vérifier le positionnement des prochaines ostéotomies grâce aux indicateurs de direction.

🦷 Enfin, le guide stéréolithographique dit « à étage » est constitué de différentes parties, dont une base rigide qui sera fixée par le praticien grâce à des clavettes pour toute la durée de l’intervention. Sur cette base pourront être aimantés d’autres éléments utiles à la chirurgie, comme un guide d’ostéotomie soustractive.

Recommandations de la HAS

La Haute Autorité de Santé impose que le guide chirurgical dentaire utilisé soit stérile. Le type stéréolithographique est stérilisé avec des rayons gamma puisque les résines sont thermosensibles. Pour les guides manufacturés ou imprimés dans un laboratoire de prothèses, le passage en stérilisation est plus complexe.

On conseille un cycle de décontamination à froid qui consiste en différentes méthodes et étapes de trempages :

1. Plonger le guide chirurgical dans de l’alcool à 70° pendant 5 minutes.
2. Rincer.
3. Brosser avec de l’eau savonneuse.
4. Rincer à l’eau stérile pendant quelques minutes.
5. Plonger l’outil dans une solution de chlorhedixine 2 % ou de polyvidone iodée buccale.

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Limites et avantages

Les guides permettent de sécuriser les gestes chirurgicaux, notamment sur les zones complexes. Ils assurent le respect de la planification implantaire et du projet prothétique, et réduisent sans nul doute le temps d’intervention en vous aidant à choisir en amont les différents positionnements.

Cependant, le guide chirurgical implantaire reste réservé à des praticiens chevronnés. En effet, la marge d’erreur des logiciels de planification et autres problèmes de déformation doivent être pris en compte ; si le guide présente un défaut, le chirurgien doit avoir la capacité d’adapter son geste. Comme leur nom l’indique, les guides offrent une chirurgie guidée, mais le praticien demeure garant du bon déroulé de l’opération.

Par ailleurs, d’un point de vue anatomique, il faut que le patient ait une ouverture buccale supérieure à 40 mm pour l’utilisation d’un guide chirurgical dentaire, particulièrement pour les interventions en secteur postérieur. Également, votre patient ne doit pas être sujet aux sensations de claustrophobie pour les guides à appui muqueux. Si c’est le cas, il vous reviendra de proposer un autre type de chirurgie, à main levée ou avec des guides retirables rapidement.

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