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Voies d'abord

Les complications liées aux voies veineuses

Les différentes complications liées aux voies d'abord veineuses

Alphonse Doutriaux

Co-fondateur de Walter

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Lors de la pose d’un cathéter par l’infirmier(ère), certaines complications liées aux voies veineuses peuvent survenir. Reconnaître les symptômes du pneumothorax ou les signes de l’embolie gazeuse, apprendre à prévenir la thrombose veineuse, ou éviter une hémorragie artérielle sont des compétences que l’infirmier(ère) peut acquérir ou perfectionner. Pour se former sur l’utilisation des voies d’abord, l’IDEL pourra suivre certaines formations DPC infirmier comme la formation proposée par Walter Santé.

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Le pneumothorax

Le pneumothorax est la présence d’air qui s’engouffre entre la plèvre et le poumon. Cela provoque une dépressurisation : le poumon se ratatine sur lui-même et perd alors de son élasticité car il n’est plus tenu par la plèvre. Les symptômes du pneumothorax apparaissent généralement dans les quarante-huit heures qui suivent la pose du cathéter, et, le plus souvent dans les territoires cave supérieur.

Bon à savoir

Les complications liées au pneumothorax ont une origine mécanique qui apparaît souvent à l’issue de la pose des voies centrales, et, en particulier, à celle du PICC Line, du cathéter tunnelisé ou de la chambre implantable.

La pose échoguidée jugulaire interne diminue considérablement ce risque. En effet, les poses plus distales, comme celle d’un PICC Line, ne poseront que peu de risque car la pose est échoguidée et que l’on s’engouffre dans le territoire d’une veine. A contrario, la problématique du pneumothorax se situe surtout sur la mise en place des chambres implantables et des cathéters tunnelisés.

La complication mécanique vasculaire

Les hémorragies par complication mécanique vasculaire sont généralement dues aux blessures vasculaires veineuses ou artérielles. De plus, elles touchent toutes les voies veineuses profondes.

 

Les hémorragies artérielles et les hémorragies veineuses surviennent plus fréquemment pour la voie jugulaire interne et fémorale, en raison de la grande diversité anatomique des patients. Il s’agit, en effet, de site accessible à une compression externe et l’hémorragie est généralement peu sévère.

Important

Il faut souligner que la propension de ces hémorragies à survenir est également liée à la corpulence de votre patient(e) : plus le/la patient(e) est corpulent(e), plus l’échoguidage et la palpation est compliquée. 

Il est, de même, à noter que les voies sous-clavières entraînent plus rarement des complications hémorragiques. Ces complications vasculaires ou artérielles peuvent notamment être observées lors de manipulations laborieuses comme la coronarographie ou l’angioplastie fémorale, mises sous scanner injecté et échoguidé. En effet, sont utilisés dans ce cadre des grands désilets introducteurs rigides assez longs, qui peuvent facilement provoquer des perforations vasculaires ou cardiaques avec hémopéricarde mortel. Ces fractures peuvent, ainsi, être à l’origine d’hémorragies ou de blessures assez importantes.

 

Le repérage échoguidé est employé afin de diminuer ce risque et les interventions qui utilisent ce système sont aujourd’hui faites avec précaution et discernement. Le diagnostic repose toujours sur l’échocardiographie en urgence et le traitement est un drainage chirurgical par péri-cardiotomie dans le cas d’une blessure cardiaque. 

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L'embolie gazeuse

Dans les complications métaboliques, les embolies gazeuses représentent un risque qui peut se réaliser lors de la mise en place de la chambre implantable et du cathéter tunnélisé. Reconnaître les signes de l’embolie gazeuse est primordial pour l’IDEL.

 

De fait, les embolies gazeuses par issue d’air dans la circulation veineuse lors de la pose, la manipulation et la dépose des cathéters veineux de gros calibres le plus souvent centraux ont certaines caractéristiques :

 

  • elles surviennent quand la pression veineuse intrathoracique est basse ;
  • elles sont très rares mais parfois mortelles ;
  • elles peuvent être prévenues par le placement systémique de votre patient(e) en décubitus strict, voire en position de Trendelenburg en cas de nécessité de déconnexion des lignes veineuses.

Le/la patient(e) sera ainsi placé(e) la tête en bas. L’air remonte et est alors plaqué vers le haut. Il a donc un moindre risque de s’évacuer ou d’être, au contraire, introduit à l’intérieur. Par comparaison, cette position se retrouve également lors d’intervention abdomino-pelvienne par fibroscopie.

Bon à savoir

Dans le cadre de cette intervention, du gaz carbonique est introduit à l’intérieur de la cavité. Pour éviter des émanations de gaz carbonique dans la cage thoracique, le/la patient(e) est placé(e) la tête en bas par le professionnel de santé. Ce dispositif permet, en effet, la poussée des organes vers le bas, le dégagement de l’espace abdomino-pelvien, et l’utilisation par le chirurgien des pinces ou de la lumière. 

La thrombose

La fréquence de la thrombose et ses conséquences cliniques sont moins bien connues que celles des complications infectieuses liées à la pose de cathéter. La thrombose sur cathéter est, de fait, le plus souvent cliniquement silencieuse. Il est à noter que le diagnostic de référence de la thrombose repose sur l’échographie.

 

La thrombose veineuse survient à la suite de la mise en place du cathéter lors de la coagulation. En effet, lorsque la coagulation arrive, le thrombus s’échappe et se fixe directement au niveau pulmonaire et provoque ainsi une embolie. Le/la patient(e) tousse, a du mal à respirer ou se met en position assise pour respirer. Ces derniers signes peuvent ainsi correspondre aux symptômes de la thrombose veineuse.

Important

Les thromboses veineuses entraînent, dans la plupart des cas, des phlébites cliniques ou des embolies pulmonaires en territoire cave inférieur (cathéter fémoral) plutôt qu’en territoire cave supérieur. En territoire cave supérieur, une obstruction complète peut aboutir à un syndrome cave supérieur. De plus, la thrombose veineuse complète sur cathéter impose l’ablation de celui-ci. En effet, il sera complètement inutilisable.

Les principaux facteurs de risques de la thrombose sont les suivants :

 

  • des états d’hypercoagulabilité ;
  •  l’absence d’anticoagulation curative.

De plus, la voie fémorale et la voie jugulaire interne entraînent plus souvent des thromboses que la voie sous-clavière.

 

Concernant le PICC Line, il faut faire particulièrement attention car la thrombose peut survenir dans les heures qui suivent sa mise en place. Par érosion cutanée, les saignements provoqués causent, en effet, une thrombose de la veine prise pour le PICC Line ou d’une veine adjacente. Le cathéter sera inapproprié et inutilisable et devra être retiré. Financées par le DPC, des formations infirmières offrent à l’IDEL l’opportunité d’être formé tout particulièrement sur ce point. 

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