Les symptômes de la bronchiolite du nourrisson
Les premiers signes cliniques de bronchiolite chez le nourrisson correspondent à une contamination ORL dont les symptômes sont :
- une toux sèche ;
- une rhinite ;
- une obstruction nasale variable selon l’âge ;
- un train fébrile modéré.
Dans la majorité des cas, les symptômes s’arrêtent à ce stade. Il faut cependant rester vigilant, car la maladie peut évoluer vers une bronchiolite dans 20 à 30 % des cas.
La phase d’état de contamination atteint l’arbre bronchique qui conduit à une lésion bronchique. Une obstruction avec une réduction du calibre bronchique va se traduire par un enfant dyspnéique présentant une expiration active, frénétique, sifflante et bruyante. Ces symptômes sont caractéristiques de la bronchiolite du nourrisson.
L’enfant peut également présenter une certaine distension thoracique souvent due à la composante obstructive d’une hyperinflation dynamique. En fonction de la gravité de la situation, on peut retrouver des signes de tirages et des signes de battements des ailes du nez.
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Niveaux de gravité
À côté des signes respiratoires, l’enfant a souvent un sommeil agité et une alimentation perturbée avec un risque de fausse route. Parmi les signes cliniques de la bronchiolite, l’auscultation va retrouver des bruits en lien avec le mécanisme physio pathologique dû à la réduction du calibre bronchique pour un débit donné et va générer des sifflements et des sibilants polyphoniques (expiratoires et inspiratoires) associés à des crépitants et sous crépitants. Réaliser une radio n’est pas recommandé sauf dans la suspicion d’une infection bactérienne.
L’HAS a souhaité, dans ses recommandations, évaluer l’enfant à travers de critères qui définissent 3 niveaux de gravité :
- léger ;
- modéré ;
- sévère ;
Pour étayer ces niveaux de gravité, les critères à évaluer sont :
- l’altération de l’état général ;
- la fréquence et le rythme respiratoire ;
- les signes de lutte en utilisant les muscles respiratoires accessoires, les pauses ;
- la prise alimentaire ;
- l’oxymétrie de poux avec la mesure de la saturation transcutanée.
1. La forme légère 🟡
La forme légère de la bronchiolite ne suggère pas d’anomalie du comportement majeur chez l’enfant. La fréquence respiratoire reste inférieure à 60/min. Il n’y aura pas de modification cardiaque. L’utilisation des muscles respiratoires accessoires est modérée et ne s’accompagne pas de creusement des espaces intra costauds sous-claviculaires. La saturation reste au-dessus de 92 %. De plus, la consommation alimentaire de l’enfant reste au-delà de 50 % de ce qu’il a pour habitude de manger et de boire.
Le principal indicateur de la forme légère de la bronchiolite est une petite utilisation des muscles respiratoires accessoires.
2. La forme modérée 🟠
Les symptômes de la bronchiolite du nourrisson qui présentent une forme modérée reposent sur :
- un état général non toxique ;
- la fréquence respiratoire qui augmente mais reste inférieure à 70 ;
- la fréquence cardiaque reste normale ;
- une utilisation modérée des muscles accessoires ;
- une variation de la saturation transcutanée en oxygène qui varie entre 90 et 92 % ;
- un apport alimentaire inférieur à 50 % des apports habituels sur les 3 derniers biberons.
On considère les signes cliniques d’une bronchiolite chez le nourrisson comme modéré lorsqu’un de ces critères est présent.
3. La forme grave 🔴
Les signes cliniques de la bronchiolite chez le nourrisson dans sa forme sévère sont :
- l’altération de l’état général du nourrisson qui traduit un certain épuisement ;
- une fréquence respiratoire qui augmente et dépasse les 70 respirations par minute ;
- une fréquence cardiaque possiblement modifiée ;
- une utilisation plus intense des muscles respiratoires accessoires accompagnée de l’apparition de creusements intercostaux sous-claviculaire ;
- une prise d’aliments largement en dessous des rations habituelles ou le refus de s’alimenter dû à la gêne respiratoire éprouvée.
La forme grave est considérée lorsqu’au moins un symptôme bronchiolite parmi ces critères est présent.
Les recommandations de 2019 ont décrit ces 3 formes dans le but de faciliter la prise en charge et orienter les enfants dans le parcours de soin.
Évaluer la gravité de la bronchiolite
L’évaluation du niveau de gravité de signes de la bronchiolite du nourrisson doit être réalisée à partir d’un certain nombre d’éléments et critères incontournables tels que l’état général de l’enfant qui ne doit pas être hypotonique et sur les fréquences cardiaques et respiratoires. Les pauses respiratoires, les signes de lutte respiratoire et leur intensité doivent être évalués.
À côté de ces critères cliniques, l’HAS a mis en évidence des critères de vulnérabilité, à savoir :
- l’âge du nourrisson ;
- sa prématurité ;
- les comorbidités associées ;
- le contexte social ou économique.
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Critères de vigilance supplémentaires
Plusieurs critères de vigilance sont à prendre en compte pour optimiser le traitement de la bronchiolite du nourrisson. Parmi elles, la prématurité qui a une grande importance dès les premiers mois de vie du nourrisson. Les comorbidités associées interviennent chez des enfants atteints de dysplasie broncho-pulmonaire et qui ont dû subir une ventilation néonatale prolongée.
Elles atteignent également les enfants qui ont des cardiopathies congénitales et des déficits immunitaires.
Des critères environnementaux sont également à considérer comme la difficulté d’accès aux soins. Concernant les prématurés, d’autres éléments environnementaux sont péjoratifs tels que le tabagisme maternel, le tabagisme passif, le fait que l’enfant soit né dans une période épidémique et le mode de garde en crèche qui détient un niveau de preuve important. Un autre élément est fondé sur des preuves scientifiques : l’absence d’allaitement maternel qui repose sur un indicateur de vigilance accrue.
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