La prise en charge de la bronchiolite du nourrisson

Thérapies non-médicamenteuses

L’HAS a fourni des recommandations concernant les thérapies non-médicamenteuses dans le cadre de la bronchiolite du nouveau-né. À ce titre, les nébulisations de sérums salés hypertoniques ne sont pas recommandées sur un niveau de preuve important.

Concernant la désobstruction sur faible niveau de preuve, elle est recommandée afin d’optimiser la ventilation du nourrisson et permettre d’évaluer la gravité de la maladie. Une vigilance est cependant requise chez les enfants âgés de quelques semaines, car ils respirent essentiellement par le nez. Ceci est dû à la disposition de leur palais. Toute obturation nasale peut conduire à un tableau de détresse ventilatoire.

De plus, la kinésithérapie respiratoire de grade A n’est pas recommandée : il est à noter que le clapping ne se pratique plus depuis plus de 40 ans en France. Elle n’est pas non plus nécessaire de façon systématique chez l’enfant hospitalisé, car la priorité est à la biologie et au maintien d’une hématose correcte et non du désencombrement. Il est aussi mentionné que, sur avis d’expert, la kinésithérapie peut se discuter chez l’enfant présentant des comorbidités pour pathologie respiratoire associée. Enfin, en cas de données, la kinésithérapie de désencombrement n’est pas recommandée en ambulatoire. 

Ces recommandations reposent sur quelques études, dont une qui a été réalisée dans l’objectif de démontrer que la kiné respiratoire devait accélérer la vitesse de guérison de la bronchiolite. Il est important de noter qu’une formation en kinésithérapie respiratoire n’est pas destinée à des fins curatives, car la bronchiolite est un virus avec inflammation. Tout comme le corps médical, la kinésithérapie ne peut pas guérir la bronchiolite du nouveau-né. Elle intervient uniquement sur l’encombrement, s’il est possible d’y accéder, et pour améliorer le confort des patients.

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Traitements médicamenteux

En ce qui concerne le traitement de la bronchiolite du nourrisson par voie médicamenteuse, l’HAS ne recommande pas les bronchodilatateurs dans la prise en charge d’un premier épisode de bronchiolite du nouveau-né chez un enfant de moins de 1 an. Si un 2e épisode intervient, cette recommandation ne tient plus, car un asthme du nourrisson doit être recherché afin d’être traité.

Dans le cadre de la prise en charge des symptômes de la bronchiolite du nourrisson, il n'est pas recommandé d’administrer :

• de l’adrénaline ;
• des corticoïdes ;
• des médicaments à visée anti-inflammatoire ;
• de l’immunoglobuline ;
• de surfactant ;
• de traitement à la caféine ;
• de médicaments antitussifs ;
• de fluidifiants bronchiques ;
• de traitement antireflux chez les enfants porteurs d’une bronchiolite aiguë du nourrisson.

La bronchiolite du nourrisson étant un virus, les antibiotiques sont inutiles. Cependant, il est notifié dans la formation sur la bronchiolite pour le kiné qu’ils pourront être administrés dans l’unique supposition documentée d’une contamination bactérienne.

Recommandations de la HAS

Dans ces recommandations, l’HAS dresse des recommandations sur le positionnement et sur l’apport nutritionnel du nourrisson.

Le positionnement du nourrisson

Ces dernières années, il était recommandé de placer l’enfant en déclive tête haute afin d’avoir l’estomac plus bas que la bouche et limiter les reflux gastro-œsophagiens. Cette recommandation valait aussi pour l’action kinésithérapeutique.

Depuis 2019, il est recommandé de coucher les enfants à plat dos. Certains kinés peuvent être interpellés par cette recommandation en raison de l’immaturité de la valvule entre le bas œsophage et l’estomac au moins les 6 premiers mois de l’enfant et du fait qu’il existe des reflux gastro-œsophagiens qui disparaissent avec le temps. Le problème est que lorsqu’il y a une pathologie de type bronchiolite qui se caractérise par une obstruction, elle va générer une hyperinflation dynamique, c’est-à-dire une distension thoracopulmonaire, qui se traduit par un thorax plus volumineux avec une augmentation du diamètre antéro-postérieur, transversal et du diamètre vertical. Il en résulte de ce dernier que la coupole diaphragmatique gauche va s’appuyer sur l’estomac. Une pression manuelle exercée en supplément risque de rendre les reflux plus importants.

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Le support nutritionnel

Les apports alimentaires de l’enfant doivent être fractionnés. Le risque majeur est que l’enfant se déshydrate. En cas de déshydratation, ce qui est davantage observé chez les personnes âgées, une désorientation et des lésions cérébrales liées se manifestent.

Les experts s’accordent à dire qu’il ne faut pas interrompre les apports caloriques nécessaires.
Selon l’avis des experts, il est recommandé de mettre en place une alimentation entérale en cas de prise inférieure à 50 % de la prise habituelle. En cas d’échec de l’alimentation entérale, un recours à une hydratation par voie veineuse peut être envisagé. Aucune étude ne permet aujourd’hui de conclure sur la nécessité de changer son alimentation habituelle.

Le rôle du kiné dans la prise en charge de la bronchiolite intervient dans un cadre thérapeutique non-médicamenteux selon la situation de l’enfant. Il est encadré par les recommandations de l’HAS. Une formation DPC sur la bronchiolite du nourrisson à destination des kinés permet d’approfondir toutes les connaissances requises pour une pratique adaptée.

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Comment limiter le risque de reflux gastro-œsophagien ?

A

En maintenant le nourisson à plat ventre

B

En maintenant le nourisson à plat dos

C

En plaçant l'enfant sur un plan incliné, la tête haute

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