L'instabilité chronique de la cheville

Qu'est-ce qu'une cheville instable ?

Une entorse mal soignée, ou traitée de façon incomplète, laisse forcément des séquelles, notamment sur le plan ligamentaire, de même qu’une succession d’entorses de cheville laissées sans traitement. L’instabilité chronique de la cheville découle en effet de ces phénomènes, dont il faut prendre toute la mesure afin de proposer au patient une prise en charge adaptée.

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Le bilan pré-thérapeutique

Tout bilan doit commencer par un interrogatoire sur l’histoire du patient. Il s’agit effectivement de comprendre si le patient se présente bien pour une première entorse, ou s’il en a déjà connu plusieurs, soit un diagnostic de cheville instable. En effet, de nombreuses personnes négligent le traitement d’entorses diverses, qu’elles ne considèrent pas comme graves et qui ont pu survenir sur des terrains plus ou moins stables. C’est finalement la douleur qui les décide à consulter : face à ces symptômes de l’instabilité de cheville, les patients sont ici placés dans un statut dit instable et douloureux.

Les entorses sont devenues chroniques, se produisant à répétition, car les patients ne sont pas suivis par un kiné pour leur cheville. Or, la rééducation est essentielle : elle permet de parfaire le traitement de l’entorse grave aiguë, mais aussi de prévenir toute forme de récidive.

Le bilan préthérapeutique doit aussi comporter un examen clinique exhaustif. Il est essentiel d’évaluer le morphotype du patient et de son pied, aussi bien au niveau du varus que du valgus. L’observation se portera ensuite sur les amplitudes articulaires (rétraction des jumeaux, flexion dorsale, flexion plantaire, mobilité de la sous-talienne). Il est enfin recommandé d’examiner les patients en décubitus ventral : cette position garantit en effet une meilleure appréciation de la cheville au moment de l’examen clinique initial, ainsi que de sa laxité globale.

La laxité de la cheville

La cheville et le pied étant facilement accessibles du fait de leur position superficielle, il est fondamental de tester tous les points potentiellement douloureux. Le ligament tibiofibulaire antérieur (en avant de la malléole latérale), le ligament calcanéofibulaire (en arrière et au niveau de son insertion sur le calcaneus), et le ligament de la syndesmose sont notamment concernés. Le fait de palper le sinus du tarse ou les tendons fibulaires est également encouragé dans ce cadre.

On s’attachera enfin à tester le ligament collatéral médial, ainsi que le spring ligament. Il est fondamental de mener cette exploration des laxités avec un patient à la jambe pendante ou en décubitus ventral. Cela permet notamment de tester la mobilité pure de l’articulation sous-talienne, le bon fonctionnement du mécanisme, ainsi que de relever toute mobilité anormale de la cheville.

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Les dégâts liés à l'instabilité chronique de la cheville

L’instabilité chronique de la cheville fait également des ravages sur le cartilage et les tendons. L’arthroscanner s’impose alors comme l’examen roi pour détecter les dégâts du cartilage, même s’il est souvent critiqué du fait de son caractère invasif, dû à l’injection de produit dans l’articulation.

Il permet néanmoins de faire référence, notamment concernant l’appréciation des lésions ostéochondrales, ainsi que pour l’état global du cartilage, afin de prévoir une prise en charge thérapeutique adaptée. L’IRM ajoute de son côté une touche fonctionnelle en dévoilant l’œdème osseux.

Rappels sur l'instabilité de la cheville

Une instabilité de la cheville ne s’accompagne pas toujours d’une laxité, et inversement. Le bilan préthérapeutique est en cela fondamental : un diagnostic clinique et paraclinique éclairé permettra ainsi d’identifier la bonne affection parmi les différents types d’entorses de la cheville, et ainsi de proposer le bon traitement au patient.
En ce qui concerne le cahier des charges de l’instabilité de la cheville, la laxité latérale doit être traitée, ainsi que toutes les autres laxités quand elles sont associées (à condition de les avoir correctement diagnostiquées, d’où l’importance d’un bilan exhaustif).

La question de la proprioception en kinésithérapie doit également être soulevée. La prise en charge du patient par ce spécialiste à la suite d’un traitement chirurgical est en effet essentielle. Elle lui permettra de retrouver une cheville totalement stable, à la fois sur le plan mécanique et sur le plan fonctionnel. La formation DPC kiné propose notamment un éclairage ciblé sur ce point fondamental, avec la liste des bonnes pratiques à adopter pour optimiser la rééducation.

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Le principal défi réside dans le fait de ne pas laisser évoluer la cheville vers une arthrose majeure, ce qui marque un échec de la prise en charge de l’entorse. Si rien n’est fait, cette entorse ligamentaire pure peut en effet se retrouver dans un piteux état et présenter une arthrose tibiotalienne, ou sous talienne associée. L’arthrodèse de cheville, soit le blocage complet, s’impose alors comme le seul traitement possible.

Le fait de mieux appréhender l’instabilité de la cheville pour le kiné permet donc de minimiser les conséquences de ce type de lésion. Chez Walter Santé, nous proposons ainsi la formation DPC kiné Cheville : de l'entorse à l'instabilité chronique qui s'attache à sensibiliser les professionnels à cette problématique particulière.

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A

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