Classification de la lombalgie
La douleur est la cause principale de consultation pour les lombalgies. Cependant, ces douleurs n’ont pas de cause nociceptive précise, et il n’existe pas de test physique permettant d’identifier précisément les structures impliquées. De nombreux paramètres non anatomiques entrent en jeu dans la douleur d’une lombalgie aiguë et ses symptômes. Les médecins et les kinésithérapeutes parlent davantage de schéma dysfonctionnel que de structure. De ce point de vue, la douleur est corrélée à une dysfonction (de mouvement, du nerf ou du contrôle moteur).
Il existe plusieurs modèles de classification pour le traitement et le diagnostic d’une lombalgie. Certains modèles sont plus recommandés et peuvent être plus ou moins anatomiques. Voici des exemples de modèles et leur application clinique :
- modèle anatomo-pathologique : protrusions discales, spondylolisthésis, sténoses… ;
- modèle neurophysiologique : désorganisation corticale et de l’expérience douloureuse ;
- modèle biopsychosocial : impact de la lombalgie (LBP) sur l’individu et la société ;
- modèle “signe et symptômes” : douleur provoquée par le mouvement et les tests de mobilité ;
- modèle de la charge mécanique : stress exercé par les activités, les postures, l’ergonomie… ;
- modèle du contrôle moteur : erreur dans le contrôle moteur segmentaire et global ;
- modèle du générateur de douleur périphérique : douleur générée par le disque inter-vertébral, les facettes, l’articulation sacro-iliaque… ;
- modèle de l’incapacité : désordre du mouvement ayant un impact sur les déficiences, les incapacités et les restrictions de participation.
Les recommandations les plus récentes proviennent de la société américaine de physiothérapie (2021) et sont destinées aux kinésithérapeutes. La classification la plus recommandée (grade B) est la modélisation basée sur les traitements, établie à partir de l’évaluation initiale et du diagnostic de la lombalgie. Les modèles de dysfonction (moteur, nerf ou mouvement) sont utilisés pour orienter la prise en charge.
La douleur doit évidemment être prise en considération. Le kinésithérapeute doit évaluer les contributeurs à la douleur, par exemple :
- les facteurs individuels ;
- les facteurs psychologiques ;
- les facteurs biomécaniques ;
- les facteurs nociceptifs ;
- les facteurs tissulaires ;
- les facteurs comportementaux ;
- les facteurs sociaux ;
- les facteurs contextuels.
Le kinésithérapeute doit agir sur les facteurs qui relèvent de son domaine de compétence. La prise en charge doit être pluridisciplinaire.
Par ailleurs, bien que certaines classifications soient recommandées, aucune ne permet de répondre à l’ensemble des tableaux cliniques des patients présentant une lombalgie. La prise en charge et le soin restent avant tout individuels et le kinésithérapeute doit avoir un raisonnement clinique centré sur l’écoute de son patient dans sa pratique quotidienne.
Étapes du raisonnement clinique
Le raisonnement clinique du kinésithérapeute consiste, en premier lieu, à écouter et à comprendre le patient. Il faut prendre en considération le diagnostic physique du patient, ses caractéristiques personnelles ses facteurs de santé et ses différents niveaux de problématiques (les contributeurs à la douleur).
Le raisonnement clinique consiste donc à générer des hypothèses en cherchant des informations cliniques auprès du patient, à les mettre en relation, puis à les tester pour reconnaître les hypothèses prédominantes dans la lombalgie et les symptômes.
Ce raisonnement clinique, appelé aussi bilan diagnostic masso-kinésithérapique, dépasse l’ordonnance et la prescription médicale afin de comprendre les aspects dysfonctionnels du patient. Deux modèles de raisonnement peuvent cohabiter :
- le raisonnement diagnostic : dirigé vers les dysfonctions, permet d’orienter les hypothèses et de les relier à un patron (pattern) clinique ;
- le raisonnement narratif : dirigé vers le patient, permet le processus décisionnel commun, la collaboration et la compréhension entre le professionnel de santé et le patient.
Les hypothèses sont formulées tout au long de la prise en charge et nécessitent une réévaluation régulière afin de vérifier si l’évolution de la lombalgie et des douleurs correspond à l’hypothèse principale.
La première séance dans la prise en charge des lombalgies chroniques est essentielle pour l’alliance thérapeutique et la relation avec le patient. L’effet du traitement est un effet combiné entre l’effet spécifique du traitement et l’effet non spécifique de la rencontre. Les patients apprécient la qualité de la communication et des études montrent que l’effet placebo ou nocebo peut représenter 20 à 30 % de l’effet du traitement. En prenant en compte cet aspect de la prise en charge, le professionnel de santé optimise le traitement et améliore le soin.
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Comment faire un bilan diagnostic ?
Le diagnostic de la lombalgie ne peut pas se baser sur une cause structurelle, comme précisé ci-dessus. Pour faire un bilan diagnostic kiné d’une lombalgie, il est nécessaire de recueillir des informations cliniques auprès du patient :
- sur le mécanisme de la douleur dominant ;
- sur les structures et les tissus associés aux limitations physiques identifiées ;
- sur les facteurs contributifs ;
- sur le pronostic anticipé ;
- sur la façon d’intervenir.
Ces informations permettent au kinésithérapeute d’orienter son raisonnement vers des hypothèses cohérentes.
Le bilan diagnostic du kiné pour une lombalgie se déroule en deux grandes étapes :
1. l’analyse de la plainte du patient (anamnèse) ;
2. l’examen physique.
Trois mécanismes de douleur peuvent être modélisés :
- l’information montante (input) : dysfonction ou information douloureuse véhiculée par les systèmes circulatoires et sensoriels informant le cortex (douleurs neurogènes périphériques ou nociceptives) ;
- la modulation centrale (processing) : dysfonction du traitement de l’information dans le système nerveux central (portion cognitive et psycho-sociale) ;
- la réponse sortante (output) : dysfonction du signal émis par le système nerveux central (inhibition de la fonction musculaire, altération du patron de mouvement).
Les patients peuvent avoir un, deux ou trois mécanismes de douleur. Le traitement des lombalgies par le kinésithérapeute doit prendre en considération le mécanisme de douleur le plus prédominant.
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