L’évolution naturelle de la lombalgie
L’évolution de la lombalgie apparaît, dans un premier temps, spontanément favorable, mais toutes les données ne sont pas disponibles. En effet, il y a un grand nombre de personnes qui ont une lombalgie et toutes ne consultent pas en kinésithérapie. Il est donc difficile d’estimer quelle est l’évolution de la lombalgie vers la chronicité.
Des études montrent que les variations de douleurs peuvent être très différentes d’une personne à une autre. Les personnes qui ont une douleur épisodique qui ne réapparaît pas dans l’année sont plus rares. Dans la majorité des cas, la douleur est fluctuante ou persistante en continu au cours de l’année.
Il y a donc une grande variabilité dans l’évolution naturelle de la lombalgie et l'apparition d’une douleur lombaire chronique. Environ 12 % des personnes ont une douleur persistante ou fluctuante dans l’année suivant un premier épisode de lombalgie. En prenant en compte les personnes qui ont des douleurs épisodiques, le pourcentage de patients est d’environ 52 %.
En réalité, la majorité des patients conservent des douleurs. Lors du premier rendez-vous ou du diagnostic d’une lombalgie, il est conseillé de prévenir le patient de la possibilité de garder une sensibilité dans la région douloureuse dans l’année qui suit.
Évaluer le risque de passage à la chronicité
Les facteurs de risque de l’apparition d’une douleur lombaire chronique sont pluriels : ils peuvent être génétiques ou liés à l’âge (ce qui ne peut pas être modifié), et/ou liés au mode de vie ou à des éléments psychologiques (ce qui peut être modifié).
La Haute Autorité de Santé (HAS) recommande d’évaluer le risque de passage à la chronicité à chaque étape de la prise en charge. Pour ce faire, il est possible d’utiliser les drapeaux (jaunes, bleus ou noirs).
D’après notre formation pour kinésithérapeute, les drapeaux jaunes sont les suivants :
- les problèmes émotionnels : dépression, anxiété, stress, isolement… ;
- les attitudes et représentations inappropriées : la douleur est perçue comme un danger, le patient croit à un risque de handicap, il adopte un comportement passif… ;
- les comportements douloureux inappropriés : évitement ou réduction de l’activité liée à la peur ;
- les problèmes liés au travail ou problèmes liés à l’indemnisation.
Les drapeaux bleus sont plus spécifiques et sont liés aux représentations perçues du travail et de l’environnement par le travailleur :
- une charge physique élevée de travail ;
- une forte demande de travail et un faible contrôle sur le travail ;
- un manque de capacité à modifier son travail ;
- un manque de soutien social ;
- une pression temporelle ressentie ;
- une absence de satisfaction au travail ;
- du stress au travail ;
- un faible espoir de reprise du travail ;
- la peur de la rechute.
Les drapeaux noirs sont les facteurs de pronostic liés à la politique de l’entreprise, au système de soins et d’assurance :
- une politique de l’employeur empêchant la réintégration progressive ou le changement de poste ;
- une insécurité financière ;
- des critères du système de compensation ;
- des incitatifs financiers ;
- un manque de contact avec le milieu du travail ;
- la durée de l’arrêt maladie.
Pour repérer ces drapeaux, le kinésithérapeute peut poser certaines questions au patient pour évaluer le risque de passage à une douleur lombaire chronique et les symptômes :
- Quelle est, selon vous, la cause de vos douleurs ?
- Que pensez-vous qu’il puisse arriver si vous effectuez un mouvement ou une activité que vous appréhendez ou qui vous fait mal ?
- Que faites-vous pour contrôler votre douleur ?
- Quel est, selon vous, le traitement dont vous avez besoin ?
Ces questions ouvertes permettent au kinésithérapeute de repérer les drapeaux du patient et de récolter des informations pour une rééducation en cas de lombalgie et pour adapter les exercices pour une lombalgie chronique.
Notre formation complète sur la prise en charge des lombalgies : mécanismes, évaluation clinique, traitement et prévention en cabinet de kinésithérapie.
L'évaluation de la douleur
Il existe des questionnaires pour évaluer le risque d’une douleur lombaire chronique. Le questionnaire le plus documenté est le “Keele STarT Back Screening Tool”. Ce questionnaire est composé de neuf questions. Elles évaluent à la fois un aspect physique (évolution de la douleur dans le temps) et un aspect psychologique (retentissement psychologique et perception de la gravité de la douleur).
Le patient répond par “d’accord” (un point) ou “pas d’accord” (zéro point). Le résultat est compris entre 0 et 9. Son interprétation est la suivante :
- résultat inférieur ou égal à 3 : faible risque de passage à la chronicité ;
- résultat supérieur à 3 : intermédiaire ou haut risque de passage à la chronicité.
Ce questionnaire peut être utilisé à distance de l’épisode de lombalgie aiguë (15 à 6 semaines après le début des douleurs).
D’autres questionnaires évaluent le risque d’arrêt de travail ou d’invalidité à long terme, comme le questionnaire d'Örebro qui comporte 10 questions et où à partir de 50 points ou plus, il y a un risque élevé de passage à la chronicité.
Ces questionnaires sont surtout utilisés dans les études. En consultation, lors du premier rendez-vous, il est possible de mettre en place une stratégie de soins stratifiée afin de déterminer le niveau de risque (faible, intermédiaire ou élevé) de la douleur lombaire chronique et le traitement. Cependant, les données ne sont pas suffisantes pour prouver l'efficacité de cette stratégie.
Le kinésithérapeute doit donc rester vigilant face aux patients à haut risque de passer à une douleur lombaire chronique. Les médecins doivent privilégier, face à un risque de lombalgie chronique, un traitement rééducatif rapide et plutôt intensif.
Prévenir le risque du passage à la chronicité
Le passage à la chronicité pour la lombalgie est souvent influencé par les peurs du patient face à la douleur. Il est important de comprendre les craintes de chaque patient et d’adapter les réponses en conséquence.
Le kinésithérapeute doit ainsi répondre, de manière individuelle, aux craintes du patient et véhiculer des messages de prévention de la chronicité de la lombalgie, par exemple :
- le dos est solide : il n’y a pas une seule bonne posture, il est préférable de changer régulièrement de posture, le kinésithérapeute peut montrer une bonne posture, aucun thérapeute n’est capable de définir la bonne posture pour se tenir debout ou assis ;
- le port de charge : il est normal de porter des charges lourdes, il n’y a pas de bonnes façons de porter pour éviter la douleur (même si certaines sont plus efficaces), la musculation peut aider le port de charges ;
- l’activité physique : aucune étude n’a démontré d’effet délétère de l’activité physique, l’immobilisation est la pire chose pour les articulations.
D’après notre formation à la prise en charge de la lombalgie, il est conseillé de parler de dysfonctionnement plutôt que de lésion aux patients, de renforcer l’idée que le dos est solide, qu’il est normal de vivre un épisode de lombalgie au cours de sa vie, qu’il n’existe pas de gestes ou de postures totalement bénéfiques ou néfastes, mais aussi de promouvoir le renforcement du dos et l’activité physique.
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