Le réseau ville-hôpital
Les réglementations et décrets en vigueur permettent aux professionnels de santé, qu’ils soient médecins ou sages-femmes, de pratiquer des IVG médicamenteuses dans leur cabinet, centre de santé, ou centre de santé sexuelle. Afin de mettre en place l’IVG médicamenteuse en ville, il est obligatoire de créer un réseau ville-hôpital.
Le réseau ville-hôpital lie deux partenaires : l’hôpital de référence et le professionnel de santé, par le biais d’une convention. Cette convention peut être signée avec un ou plusieurs établissements de santé, qu’ils soient publics ou privés, situés à proximité du lieu d’exercice du professionnel.
Les signataires peuvent être des gynécologues, gynécologues-obstétriciens, médecins généralistes, et sages-femmes ayant une pratique régulière des IVG médicamenteuses, attestée par le directeur de l’établissement hospitalier, comme précisé dans le décret d’application. Il est requis que ces professionnels suivent une formation continue spécifique, validée par le DPC, pour les médecins comme pour les sages-femmes.
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Pour les centres de santé et les centres de santé sexuelle, les conventions sont signées par les directeurs ou directrices de l’établissement, et non par les professionnels de santé eux-mêmes. En pratique, la signature de ces conventions varie selon les hôpitaux de référence. Certains hôpitaux sont plus enclins à signer des conventions et peuvent organiser des formations ou demander un stage de quelques jours dans leur centre d’IVG pour familiariser les professionnels de santé avec la procédure.
Obligations comprises dans la convention - formation IVG médicamenteuse
Le forfait d'une IVG médicamenteuse
Il est important de noter qu’aucun dépassement d’honoraires n’est autorisé pour une IVG médicamenteuse, qui est facturée sous forme de forfait d’un montant de 183,57 €. Ce forfait inclut le coût des médicaments achetés par le médecin et revendus à la patiente, ainsi que les consultations prévues dans le décret d’application.
En revanche, les échographies et les examens de laboratoire ne sont pas inclus dans ce forfait, car la patiente les réalise soit en cabinet soit en laboratoire. Depuis 2016, ces examens de laboratoire sont intégralement pris en charge.
Le remboursement de ce forfait par la CPAM s’élève à 100 %. Les personnes couvertes par la CMU (Couverture Maladie Universelle) et l’AME (Aide Médicale d’État) sont également éligibles à ce remboursement.
Une modalité particulièrement importante concerne les jeunes mineures : elles peuvent bénéficier de l’anonymat et de la prise en charge gratuite de l’IVG. Pour cela, une feuille de soins papier doit être utilisée, avec un numéro d’identification spécifique, le code de la caisse à trois chiffres, et la clé variable selon la caisse.
La délivrance des médicaments
Pour une IVG médicamenteuse, deux médicaments sont nécessaires : la mifépristone et le misoprostol. La mifépristone, une antiprogestérone, est commercialisée sous le nom de Mifégyne en France. Elle se présente sous forme d’une boîte de trois comprimés de 200 mg, au prix de 70,61 €. Le misoprostol, une prostaglandine, est disponible sous deux formes en ville : Gymiso, qui se présente en boîte de deux comprimés de 200 microgrammes au prix d’environ 13 €, et MisoOne, en boîte d’un comprimé de 400 microgrammes au prix de 13 €.
Ces deux médicaments sont essentiels pour réaliser une IVG médicamenteuse. Leur approvisionnement s’effectue par le biais des pharmaciens d’officine, généralement situés à proximité du lieu d’exercice du professionnel de santé.
Le professionnel de santé, qu’il soit médecin ou sage-femme ayant passé une convention avec un établissement de santé, doit suivre une procédure précise pour s’approvisionner en médicaments. Sur l’ordonnance, il doit préciser que le médicament est à usage professionnel et indiquer le nom du centre de santé de référence ainsi que la date de signature de la convention. Le pharmacien d’officine commande ensuite les produits nécessaires et les vend au médecin ou à la sage-femme, permettant ainsi leur utilisation dans le cabinet médical.
Une formation dédiée à l’IVG permet aux professionnels de santé concernés de mettre leurs connaissances à jour sur les protocoles à respecter.
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Le protocole d'IVG jusqu'à 9 semaines
Depuis l’autorisation de l’interruption de grossesse médicamenteuse en 1989, de nombreux protocoles ont été étudiés à travers des centaines d’essais cliniques pour déterminer le plus efficace et le moins générateur d’effets secondaires. Une synthèse de la littérature internationale indique que les étapes de l’IVG médicamenteuse varient selon le terme de la grossesse, jusqu’à 9 semaines d’aménorrhée, le terme actuellement autorisé.
Pour une grossesse jusqu’à 9 semaines, le protocole recommandé consiste à administrer 200 mg de mifépristone (soit un comprimé), suivi 24 à 48 heures plus tard de 400 microgrammes de misoprostol en dose unique.
Si l’expulsion n’a pas lieu, une deuxième dose de 400 microgrammes peut être donnée 3 heures après la première dose, et jusqu’à 7 semaines, 800 microgrammes en dose unique, éventuellement suivie d’une troisième dose 3 heures après si nécessaire. Le misoprostol peut être administré par voie orale, buccale, sublinguale ou vaginale, bien que cette dernière soit à éviter.
Entre 7 et 9 semaines, la voie orale est moins efficace, et il est donc préférable d’utiliser la voie buccale ou sublinguale. Ces recommandations, classées au grade A, sont bien fondées scientifiquement.
Les recommandations de l’HAS de 2021, bien qu’elles ne correspondent pas toujours à l’autorisation de mise sur le marché (AMM), sont basées sur des preuves scientifiques solides. Jusqu’à 7 semaines, le protocole recommandé par l’AMM est de 600 mg de mifépristone suivi de 400 microgrammes de misoprostol par voie orale 24 à 48 heures plus tard.
Cependant, la HAS recommande également un protocole hors AMM validé scientifiquement : 200 mg de mifépristone suivi de 400 microgrammes de misoprostol par voie buccale ou sublinguale.
Entre 7 et 9 semaines, la recommandation est de 200 mg de mifépristone suivi de 800 microgrammes de misoprostol par voie buccale ou sublinguale pour une efficacité optimale.
Tableau récapitulatif issu de notre formation à l'IVG médicamenteuse
L’administration de la mifépristone et du misoprostol peut se faire à domicile, si possible, dans les meilleures conditions et de manière pratique pour la patiente. Il est crucial de laisser le misoprostol fondre pendant environ 20 minutes sous la langue ou dans la bouche avant d’avaler ce qui reste du comprimé.
Le réseau ville-hôpital représente un dispositif essentiel pour la mise en œuvre sécurisée et encadrée de l’IVG médicamenteuse en ville. Ce système repose sur une collaboration rigoureuse entre les professionnels de santé et les hôpitaux de référence, facilitée par des conventions spécifiques et des formations adaptées. Le respect des protocoles de l’IVG médicamenteuse et des procédures de remboursement garantit une prise en charge optimale des patientes, tout en assurant la conformité aux réglementations en vigueur. La formation dédiée à l’IVG médicamenteuse de Walter Santé aborde ce thème en détail. Le programme comprend également la question de l’IVG d’une femme mineure et des contre-indications de l’IVG médicamenteuse.
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