La démarche diagnostique de la syncope

Le diagnostic de la syncope

Le patient évoque le fait d’avoir fait un « malaise » ou d’avoir perdu connaissance. Mais s’agit-il d’un diagnostic positif de syncope, et si oui, de quel type ? Parle-t-on d’une syncope cardiaque, d’une syncope réflexe ou encore d’une syncope par hypotension orthostatique ?

La définition de la syncope

La syncope désigne une perte de connaissance survenant de façon brutale mais durant bien souvent, de quelques secondes, jusqu’à une à deux minutes grand maximum. Concernant une grande partie des motifs de consultation, son diagnostic ne doit pas être pris à la légère.

Premiers éléments de diagnostic

Pour diagnostiquer une syncope et sa cause dans le cadre d’une première prise en charge du patient ayant subi une récente perte de connaissance, il est nécessaire :

• de l’interroger de façon minutieuse de prime abord, notamment sur les circonstances l’ayant amené à perdre connaissance (en lui faisant préciser, s’il était debout ou couché au moment où la syncope s’est produite, quelle activité il était en train de faire, etc) ;
• d’effectuer un examen clinique comprenant notamment la recherche d’une hypotension orthostatique ;
• de réaliser un ECG (électrocardiogramme).

C’est grâce à ces trois actions que vous serez en capacité de déterminer la moitié des types de syncopes. Sans cela, les examens complémentaires réalisés susciteront probablement une faible rentabilité en termes de résultats.

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Quels sont les facteurs favorisants ?

Généralement, les pertes de connaissance survenant pendant un effort annonceront probablement une syncope cardiaque, alors que celles se produisant au repos (ou debout, post prandial) feront davantage penser à une syncope réflexe vasovagale. Par ailleurs, dans le cas d’une douleur, d’une prise de sang, d’une odeur désagréable, on parlera également de syncope vasovagale. 

Si la syncope survient lorsque le patient se lève ou change simplement de position, on pensera plutôt à la syncope par hypotension orthostatique. Mais si la perte de connaissance a lieu pendant ou après la déglutition, la toux ou encore la miction, on pourra davantage poser un diagnostic de syncope situationnelle. Il existe également le cas où le patient peut perdre connaissance avec une simple rotation de la tête : il s’agira donc ici d’une syncope par hyper-réflexie sino-carotidienne.

Interroger le patient

L’interrogatoire minutieux du patient est essentiel en première intention. En effet, celui-ci vous aidera à déterminer :

1. si la perte de connaissance est bien liée à une syncope ;
2. si le patient est déjà atteint d’une cardiopathie ou non ;
3. si la perte de connaissance peut entraîner un risque pour le patient (on pense notamment à la syncope d’origine cardiaque, représentant 15% du total des syncopes)
4. s’il y a des données cliniques claires poussant vers un diagnostic étiologique.

Les cas faciles et les cas inquiétants

Il faut d'abord différencier la syncope de la crise d’épilepsie.

La première chose à savoir, c’est que dans les syncopes, il y a souvent un facteur déclenchant. Il y a la manifestation de prodromes avant la perte de connaissance. Dans le cas de la crise d’épilepsie, il n’y a pas toujours d’éléments déclenchants et il n’y a surtout pas de prodromes. On parlera du phénomène d’« aura » dans ce cas précis. De même que les mouvements désordonnés, s'ils sont limités à moins de dix, feront davantage penser à une syncope. Au-delà, il s'agira d'une crise d'épilepsie. Le retour de conscience dans la syncope peut durer quelques minutes, mais celui-ci est extrêmement long dans la crise d'épilepsie. Dans une syncope et une crise d'épilepsie, les yeux sont ouverts ; ils sont fermés lors d'une pseudo-syncope.

Quels sont ensuite les cas inquiétants lors de la survenue d’une syncope ? Si le patient a fait une syncope alors qu'il a une cardiopathie sévère, si celle-ci s’est produite au cours d’un effort ou en position couché, si le patient a des palpitations qui accompagnent la syncope ou encore si l’on constate des d'anomalies à la lecture de l'ECG, on pourra alors penser à une cause grave. 

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La démarche diagnostique de la syncope

Un grand nombre d’examens sont pratiqués dans le cas des pertes de connaissance et se révèlent finalement inutiles. C’est pourquoi, il est indispensable d’avoir une démarche diagnostique de bonne qualité.

De façon générale, lorsqu’un patient fait une syncope isolée, on procédera comme ainsi : en effectuant un interrogatoire précis et un examen clinique, en proposant un ECG, puis en recherchant une hypotension orthostatique. Un massage sino-carotidien pourra également être réalisé, dans le cas d’une suspicion de syncope par hyper-réflexie sino-carotidienne chez le sujet âgé. Il n’y a pas besoin d’aller beaucoup plus loin pour diagnostiquer une syncope.

Pour en savoir plus sur le diagnostic d’une syncope, vous pouvez également effectuer une formation DPC (Développement Professionnel Continu), dans le cadre de votre obligation triennale. Totalement remboursée, cette formation DPC à destination des médecins généralistes vous permettra de mieux diagnostiquer une perte de connaissance, afin de proposer la meilleure prise en charge pour vos patients. Nous vous invitons à nous contacter pour obtenir de plus amples renseignements sur cette formation professionnelle en ligne.

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