Les principaux troubles du rythme cardiaque

Les troubles du rythme cardiaque

Parmi les troubles du rythme cardiaque, on retrouve la tachycardie, qui est un trouble du rythme des battements du cœur. Cela signifie que le rythme cardiaque est supérieur à 100 battements par minute. La tachycardie peut avoir des causes physiologiques comme le sport, le stress, la douleur, ou pathologiques comme l’anémie, l’hyperthyroïdie, l’embolie pulmonaire ou l’hypovolémie. Tous ces facteurs donnent une tachycardie sinusale. Si le trouble persiste une fois toutes ces causes écartées, le médecin peut diagnostiquer une tachycardie sinusale inappropriée. Préparer un ECG et l'interpréter est un acte médical courant et non invasif pour le patient.

Le rythme sinusal est tributaire du rythme du système nerveux autonome. Ce dernier contrôle tous les mouvements naturels de notre corps : la digestion, la respiration, les battements cardiaques, etc. C’est un messager physique qui reste difficile à interroger. C’est pour cette raison que l’ECG est important. Il peut révéler des symptômes imperceptibles autrement.

Ainsi, devant une tachycardie sinusale, posez-vous la question : qu’est-ce qui lui accélère le cœur ? Les 6 facteurs à éliminer en premier lieu sont :

• l’effort ;
• la douleur ;
• la peur ;
• l’hyperthyroïdie ;
• l’anémie ;
• l’hypermétabolisme. 

Le rythme qui naît dans les oreillettes, mais pas dans le nœud sinusal, s’appelle le rythme atrial. Le nœud sinusal est situé entre la veine cave supérieure et l’oreillette droite. Soit, tout en haut et à droite du cœur.  Si le rythme cardiaque est supérieur à 100 battements par minute, on parle de tachycardie atriale. On parle de flutter atrial lorsque le rythme atteint 250 battements par minute. Comme l’origine de la contraction atriale n’est plus le nœud sinusal, le tracé de l’onde P va être différent. L’onde P doit être négative en AVR.

Souvent, les patients peuvent décrire des palpitations dérangeantes. Cela tient souvent de la cardiopathie sous-jacente, qui n’est pas une urgence vitale. Quand les foyers sont multiples, avec une activité atriale désorganisée, on parle d’une fibrillation atriale. L’activité cardiaque est désynchronisée.

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La tachycardie jonctionnelle

Les tachycardies jonctionnelles se divisent en :

1. réentrée atriodale ;
2. réentrée orthodromique. 

La tachycardie par réentrée atriodale ou intranodale, naît dans un circuit autour du nœud atrioventriculaire. Ce dernier est connecté à l’oreillette droite par 2 voies : une rapide, qui conduit rapidement, mais qui a besoin de plus de temps pour être excitable ; et une lente, celle qui conduit lentement et se repolarise rapidement, donc devient excitable. Notre circuit trouve une entrée par la voie lente et une sortie par la voie rapide. 

Si on a une extrasystole atriale, comme la voie rapide a une période réfractaire longue, notre extrasystole ne trouve que la voie lente. 

Toutes les tachycardies jonctionnelles ne sont pas mortelles, mais 200 battements par minute peuvent être très mal tolérés. La conduite à tenir est de demander au patient de pousser sur le ventre, soit de souffler la bouche fermée, soit de lui masser les carotides. Simplement par les manœuvres vagales, la tachycardie jonctionnelle peut s’arrêter.

L'hypertrophie ventriculaire

On appelle hypertrophie une surreprésentation des myocytes. Elle se traduit par des troubles de la repolarisation. L’hypertrophie ventriculaire est facilement visible sur un électrocardiogramme. Cependant, la vigiance est de rigueur car il existe de faux positifs chez les femmes et les jeunes adultes de sexe masculin.

S’il s’agit d’une hypertrophie ventriculaire gauche, il faut observer SV1 et RV5, tandis que, dans le cas d’une hypertrophie ventriculaire droite, on observe RV1 et SV5.

L’hypertrophie ventriculaire gauche peut être vue sur l’ECG grâce à sa forme typique, même si les signes sont de faible sensibilité. Les indices de Sokolow-Lyon ou de Cornell peuvent être utilisés pour compléter l'examen. L'hypertrophie du ventricule gauche signifie qu’il y a plus de myosites dans ce même ventricule. Cela se traduit sur l’électrocardiogramme de dépolarisation, par un QRS plus ample. De manière générale, lorsque le ventricule est hypertrophié, l’axe de l’ECG va être étiré vers cette hypertrophie. L’axe sera dévié vers la gauche, le QRS sera large.

Concernant l’hypertrophie du ventricule droit, on suit le même raisonnement. Il y a plus de myocytes dans ce ventricule. Il y aura donc des amplitudes plus importantes des dérivations qui vont vers le ventricule droit sur le tracé ECG. Ces mesures peuvent être complétées par une échocardiographie ou une IRM.

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Les troubles de la repolarisation de l'onde T

Il y a beaucoup de pathologies en rapport avec les troubles de la repolarisation. Il s’agit d’un trouble du segment ST et de l’onde T. On parle d’un trouble de la repolarisation de l’onde T si :

• elle est en opposition de phases avec des QRS fins ;
• elle n’est pas en opposition de phases avec des QRS larges. 

Les extrasystoles

Les extrasystoles sont des battements prématurés par rapport au rythme cardiaque en cours. Le cœur bat de façon régulière, mais, dès qu’un battement est précoce, on parle d’extrasystole. Au contraire, si le battement est retardé, on parle d’un échappement. 

L’extrasystole peut avoir une origine ventriculaire ou supraventriculaire. La différence entre les deux se fait par l'observation de la taille des QRS. Si l’extrasystole est d’origine ventriculaire, les QRS sont fins. Si l’extrasystole a une origine supraventriculaire, les QRS sont larges. Pour l’extrasystole ventriculaire, l’origine est dans le myocarde ventriculaire, l’extrasystole est large, car elle prend le chemin de myocytes.

Lorsque les extrasystoles sont nombreuses, on les définit comme :

• bigéminée, ce qui correspond à 1 battement sur 2 ;
• trigéminée, équivalant à 1 battement sur 3.

L’extrasystole atriale tombe sur l’onde T. Il s’agit probablement d’une extrasystole pouvant aboutir à une fibrillation atriale. Son origine se situe fréquemment dans les veines pulmonaires.

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La tachycardie ventriculaire

Une tachycardie correspond à un rythme cardiaque dépassant les 100 battements par minute. Si les QRS sont larges, on parle alors de tachycardie ventriculaire… jusqu’à la preuve du contraire. Une tachycardie comprise entre 100 et 120 battements par minute est appelée RIVA (ou Rythme Idioventriculaire Accéléré). Au-delà de 120 BPM, on le qualifie de tachycardie ventriculaire.

La fibrillation ventriculaire

La tachycardie ventriculaire est définie par une salve d’extrasystoles. Elle peut être :

• non soutenue, si elle dure moins de 30 secondes ;
• soutenue, si elle dure plus de 30 secondes.

Plusieurs algorithmes aident à différencier une tachycardie ventriculaire d'une tachycardie supraventriculaire à QRS large. Ce sont des algorithmes imparfaits et difficiles à retenir. Voici 2 critères simples pour vous y aider :

• l’axe du QRS en AVR ;
• la forme des QRS. 

Bien sûr, il faut de l’expérience pour pouvoir observer ces détails fins sur l’électrocardiogramme. La tachycardie ventriculaire peut être plus ou moins bien tolérée. Dans les cas les plus graves, le cœur peut :

• avoir une défaillance progressive qui dure entre quelques minutes et plusieurs jours ;
• arrêter d’avoir une contraction mécanique.

Tolérance de la tachycardie

Il est important d’évaluer la tolérance à la tachycardie et la tension artérielle. Si la tolérance à la tachycardie ventriculaire est bonne, on a le temps d’agir. Mais généralement, dans un cabinet médical, devant une tachycardie à QRS large, il vaut mieux diriger le patient vers les urgences pour qu’il bénéficie d’un choc électrique. Ce traitement nécessite la présence de spécialistes, notamment d’un anesthésiste. Les questions quant à l’origine de la tachycardie et sa prise en charge sur le long terme viendront dans un second temps.

La torsade des pointes

La torsade de pointe est une tachycardie polymorphe. L’axe du tracé tourne autour de la ligne isoélectrique. La torsade de pointe est favorisée par l’allongement du QT ou une hypokaliémie.

Les troubles du rythme cardiaque sont multiples. S’ils peuvent résulter d’un élément physique ou physiologique passager, ils peuvent aussi être le signe d’une pathologie grave. Savoir interpréter un électrocardiogramme devient alors une priorité, d’autant que le nombre de patients souffrant de maladies cardiovasculaires ne cesse d’augmenter. Renseignez-vous sur notre formation ECG, éligible au financement DPC.

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