Enjeux de la conservation de la vitalité pulpaire
Les lésions profondes posent le problème majeur de la conservation de la vitalité pulpaire. Jusqu'à récemment, en cas de caries profondes avec atteinte de la pulpe dentaire, et donc réaction inflammatoire, la préconisation était de dépulper la dent avec à terme, le risque de perdre la dent et de devoir poser un implant.
Aujourd’hui, les praticiens spécialisés en odontologie conservatrice essaient au maximum de conserver les dents jusqu'à la fin. Dans le processus de prise de décision, il faut intégrer une évaluation de l'état pulpaire. Autrement dit, de vérifier la présence d’une pulpite, réversible ou irréversible, et d’évaluer les moyens à disposition pour faire le diagnostic de la profondeur de l'inflammation de la pulpe dentaire.
Les outils permettant de le faire sont :
- l'interrogatoire du patient ;
- les tests de sensibilité pulpaire ;
- l'examen radiographique.
En odontologie, on sait depuis peu qu'il n'y a pas de corrélation stricte entre les signes cliniques et l'état histologique réel de la pulpe dentaire. Une nouvelle classification des pulpites a donc été créée, afin de permettre d'élargir les indications de conservation de la vitalité pulpaire.
Le nouveau système recense quatre types de pulpites :
- la pulpite initiale ;
- la pulpite légère ;
- la pulpite modérée ;
- la pulpite sévère.
Plus la pulpite est sévère, plus le risque de devoir dépulper la dent est grand. Chez les jeunes patients, il y a plus d’avantages à conserver la pulpe. Pour les pulpites initiales et légères, le praticien doit mettre en place des traitements de coiffage. Concernant les pulpites modérées et sévères, la technique de coiffage est précédée d’une pulpotomie partielle ou complète.
Évaluation de la vitalité pulpaire
L’estimation de l’état pulpaire et de son potentiel réparateur sont des préalables indispensables avant la mise en place d’un traitement restaurateur de l’organe dentaire.
La vascularisation du tissu pulpaire est le critère le plus important afin de déterminer l’état de santé pulpaire. La raison ? L’arrêt de la circulation sanguine intrapulpaire provoque la nécrose pulpaire. Ainsi, moins il y a de vascularisation, plus il y aura de chances de nécrose. Pour évaluer la vitalité pulpaire, des tests sont effectués. Il s'agit de techniques non invasives qui n’induisent aucune altération dans le tissu pulpaire. Les tests pour déterminer à quel point la pulpe dentaire est atteinte sont entre autres les suivants.
- La spectrophotométrie à double longueur d’onde : ce test de vitalité pulpaire détermine les changements d’oxygénation au niveau des capillaires de la pulpe. Elle est utile pour déceler la nécrose pulpaire et le statut inflammatoire pulpaire.
- La Fluxmétrie Laser Doppler (LDF) : elle mesure le flux des cellules sanguines pulpaires à partir de l’émission d’un faisceau monochromatique émis par un laser hélium néon (Nm) ou par les lasers semi-conducteurs à diode (780 et 810 Nm). Elle permet de diagnostiquer à un stade précoce la nécrose pulpaire.
- L'oxymétrie pulsative : ce test de vitalité pulpaire se base sur le principe que l’absorption de la lumière par un soluté dépend de sa concentration à une longueur d’onde donnée. Cette technique est moins coûteuse que la précédente.
Tous les tests de vitalité pulpaire sont difficiles à mettre en place, et les tissus parodontaux peuvent contaminer les mesures et fausser les résultats obtenus. Ainsi, la fiabilité de ces techniques et leur précision sont perfectibles.
La formation continue d’odontologie de Walter Santé expose de nombreux cas cliniques en odontologie permettant d’intégrer plus facilement les différents diagnostics et traitements.
Comment préserver et stimuler le complexe dentinopulpaire
Les cellules odontoblastiques peuvent être stimulées. Un praticien peut rencontrer deux situations cliniques principales.
- La couche odontoblastique est lésée en partie mais il en persiste suffisamment pour fabriquer de la dentine réactionnelle. C’est ce qui se passe sous un coiffage indirect.
- La pulpe est inflammatoire et les odontoblastes ont disparu. Le traitement doit permettre la néo différenciation des cellules capables d'entrer dans la voie de la synthèse dentinogénétique (intérêt des silicates tricalciques). Le praticien va, ainsi, obtenir une dentine réparatrice sous les coiffages et les pulpotomies.
La plaie doit absolument être stérile et décontaminée. En effet, s'il persiste une activité bactérienne, la cicatrisation pulpaire ne pourra pas se faire. Le praticien confronté à une plaie pulpaire doit s'assurer que la pulpe est bien vivante. Pour savoir si c’est le cas, celle-ci doit être rouge et contenir du sang. La stimulation cellulaire ne pourra pas se faire sur un tissu nécrosé.
L'enjeu de conservation de la pulpe est important pour le patient. La raison ? Une dent vivante réagit aux signaux d'alerte d'une agression, contrairement à une dent dépulpée. En effet, les odontoblastes, cellules postmitotiques issues des crêtes neurales, à l'origine de la synthèse des constituants organiques de la dentine, forment une couche cellulaire continue située à la jonction entre la dentine et la pulpe. Une dent dépulpée ne dispose plus d’odontoblastes, lui permettant de sentir la douleur. Enfin, une dent vivante est également plus résistante aux agressions du quotidien.
Aujourd’hui, de nouvelles techniques plus performantes voient le jour pour traiter les lésions dentaires. C’est le cas de la stratification dentaire. Cette méthode fait partie de la dentisterie dernière génération, adhésive et biomimétique en ce qu'elle mime au plus près le comportement physiologique de la dent.
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