Identifier et soigner une parodontite sévère

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Relation avec les maladies systémiques, objectifs thérapeutiques, avantages et limites du traitement chirurgical.

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Comment identifier une parodontite sévère ?

Le grade donné à une parodontite par le chiurgien-dentiste dépend tout d’abord de sa progression et de son agressivité. Il est possible de se référer à un tableau, qui fait état de trois stades (A, B ou C), selon les critères primaires suivants : preuves de progression directe et indirecte, pourcentage de perte osseuse par rapport à l’âge, et phénotype du biofilm. Certains facteurs environnementaux, comme le tabac, ou des affections chroniques (diabète) peuvent ensuite jouer le rôle de modificateur de grade, la parodontite présentant de plus un risque d’impact systémique du fait de sa haute charge inflammatoire.

Concernant le diagnostic différentiel, il faut savoir que l’ancienne classification des maladies parodontales différencie la parodontite chronique de la parodontite agressive. Il s’agit ici de comprendre la sévérité de la pathologie et la rapidité de son évolution. Pour aller dans une direction ou l’autre, le chirurgien-dentiste doit se baser sur le rapport qui peut exister entre l’importance de la destruction parodontale et l’importance des facteurs bactériens présents.

Si une correspondance est remarquée entre les deux, avec une progression lente, le praticien posera un diagnostic de parodontite chronique. À l’inverse, soit dans le cas d’une discordance, avec des destructions très importantes ayant évolué dans un temps relativement bref, par rapport à des dépôts bactériens peu présents, il s’agit d’une forme de parodontite agressive.

Certaines formes chroniques peuvent d'ailleurs être sévères. On parle ainsi de parodontite sévère chronique généralisée lorsque les signes suivants se trouvent associés : un pourcentage de sites touchés dépassant les 30%, une moyenne de perte d’attache importante, une perte osseuse notable (par exemple dépassant la moitié de la longueur radiculaire), et la présence de dépôts bactériens.

Ces facteurs étiologiques seraient à l’origine de la pathologie, et soulignent une diffusion très large de la maladie dans l’ensemble de la cavité buccale. La dispersion du nombre de sites situés à plus de 5 millimètres, voire à plus de 10 millimètres dans les cas extrêmes, et le nombre de points de saignements, lorsqu’ils sont complétés par une analyse microbiologique, indiquent une présence importante de bactéries parodontopathogènes dans les sites les plus profonds.

Les diastèmes observés sont également un marqueur de sévérité pour la maladie, s’ils sont d’apparition récente : il s’agit ici de la conséquence de la migration d’une ou plusieurs dents, en relation avec une perte de support parodontal. Enfin, l’analyse de certains biomarqueurs, comme la salive, peut se révéler utile pour le diagnostic, en l’absence de symptômes marqués pour la parodontite.

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Quel traitement appliquer ?

Le chirurgien-dentiste doit tout d’abord considérer le niveau d’hygiène bucco-dentaire général du/de la patient(e), et lui expliquer, ou lui répéter si cela est nécessaire, les bons gestes à connaître pour garantir le caractère sain de la cavité buccale. Il lui expose ensuite les objectifs du traitement de la parodontite.

Dans le cas d’une parodontite sévère, trois séances de détartrage et de surfaçage radiculaire sont généralement préconisées. Elles peuvent être associées à une antibiothérapie, comme l’utilisation du Birodogyl, avec une posologie de deux comprimés par jour pendant deux semaines.

Par ailleurs, le prélèvement bactérien ne doit pas être réalisé de façon systématique. S’il est souvent réalisé en milieu hospitalier pour des questions de suivi des patients et de recherche clinique, il n’est pas obligatoire dans toutes les situations, même s’il fournit dans certains cas des informations intéressantes et complémentaires. Enfin, le praticien n’aura parfois pas d’autre solution et devra extraire une ou plusieurs dents, s’il les considère comme perdues du fait de leur état de délabrement parodontal.

Dans le cas d’une extraction, il est essentiel de mener une réflexion prothétique pour d’autres dents. Certaines extractions peuvent en effet entraîner l’ouverture d’un diastème, et donc des difficultés de remplacement prothétique, que ce soit par une solution implantaire ou par une prothèse fixée. Il est important dans ce cas de trouver des solutions, même temporaires, car les patients n’acceptent que très rarement une absence de dents dans les zones antérieures, principalement pour des motifs esthétiques.

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L'importance du suivi des patients

La réalisation de soins parodontaux de soutien est fondamentale. La fréquence recommandée pour les cas de parodontite sévère est de trois mois, mais peut être augmentée ou raccourcie selon le cas rencontré. Il est ensuite intéressant de réaliser un nouveau prélèvement bactérien, après une période minimum d’un an pour observer la stabilisation de la situation parodontale. Une solution prothétique pérenne, par exemple avec la mise en place d’implants, pourra alors être envisagée. La réévaluation est dans tous les cas fondamentale et doit intervenir avant toute prise de décision.

Si une correspondance est observée entre une situation clinique satisfaisante et une analyse bactériologique rassurante, avec la disparition de certaines bactéries pathogènes, la solution implantaire semble favorable. Le suivi doit ensuite être poursuivi sur de nombreuses années, y compris d’un point de vue radiographique. Il est essentiel de rappeler aux patients les règles d’hygiène bucco-dentaire, certaines situations ou événements de vie pouvant conduire à un relâchement, et donc à une présence accrue de tartre.

Combiner les traitements mécanique et chimique

Une étude rétrospective, citée par le professeur Henri Tenenbaum dans la formation DPC de Walter Santé, a mis en évidence les effets de la combinaison d’un traitement mécanique (DCS) et d’un traitement chimique (association de spiramycine et métronidazole) contre les parodontites. Dans la mesure où ces infections sont causées par des micro-organismes vivant dans des biofilms au niveau gingival, l’impact de cette solution sera double. L’accès mécanique perturbe en effet les biofilms, quand l’accès des antibiotiques par la vascularisation permet de pénétrer l’intérieur des tissus mous.

Les antibiotiques sont cependant beaucoup moins efficaces contre les bactéries emprisonnées dans le biofilm qu’en conditions planctoniques. Dans la pratique, il s'agit de commencer par l’approche mécanique de détartrage-surfaçage, puis de rédiger une ordonnance pour la prise d’antibiotiques. Celle-ci doit être initiée par le/la patient(e) dès son retour à la maison, ou au maximum le lendemain, la prise ne devant pas être trop décalée. Notre formation DPC en e-learning sur les parodontites explique en détail cette combinaison gagnante, qui permet de potentialiser au maximum le traitement contre la parodontite.

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