Comment évaluer une plaie en soins infirmiers ?
Hippolyte Le Dem
Fondateur de Walter
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L’évaluation d’une plaie est la phase de la prise en charge qui va déterminer la conduite à tenir face à tout type de plaie. Elle est la traduction du savoir-faire et de l’analyse du jugement clinique infirmier. Vous pourrez réellement approfondir ce sujet en suivant notre formation DPC sur les plaies et cicatrisation.
Comment analyser une plaie ?
Pour bien évaluer une plaie, il faut d’abord passer par une phase d’analyse. L’analyse est centrée sur l’observation, l’évaluation et votre connaissance du processus de cicatrisation :
- La localisation de la plaie
- Le type de plaie
- La surface atteinte (profondeur et largeur)
- Le stade de la cicatrisation
- Les exsudats
- Les antécédents médicaux et chirurgicaux
- Les facteurs aggravants ou favorisants
- Le GIR (Groupe Iso-Ressources)
- La nutrition
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Quelles sont les 5 différentes évolutions d'une plaie ?
1. La plaie nécrosée
La nécrose cellulaire désigne les modifications morphologiques irréversibles coïncidant avec la mort cellulaire. Ces modifications touchent aussi bien le noyau que le cytoplasme. Elles sont observables lorsque la cellule morte reste dans un environnement vivant, et doit donc être distinguée de l’autolyse. Les causes de la nécrose d'une plaie sont :
- L'anoxie, en particulier ischémie.
- Les agents physiques, trauma mécanique, thermique, radiations.
- Les agents chimiques et médicamenteux.
- Les agents infectieux : virus, bactéries, champignons, parasites.
- Les réactions immunologiques.
- Les déséquilibres nutritionnels.
2. La plaie fibrineuse
Nous sommes dans un cas de fibrine lorsqu’un enduit jaunâtre recouvre tout ou partie de la plaie. Cet enduit jaune est plus ou moins adhérent au fond de la lésion. Il est colonisé par de nombreux germes, qui peuvent entraîner une infection de la plaie. L'exsudat est variable : écoulement important et épais, ou absence d'écoulement.
3. Le bourgeonnement d'une plaie
Lors de la phase de bourgeonnement d'une plaie, un tissu de granulation est en place, rouge et bourgeonnant, signalant le processus de guérison. Les écoulements, séreux, sont généralement modérés.
4. L'épidermisation d'une plaie
L'épidermisation est un stade doit être parfaitement respecté, en espaçant les pansements et en évitant la détersion manuelle abusive, y compris avec la compresse. C’est la phase finale de recouvrement tissulaire.
5. L'infection d'une plaie
L’infection d'une plaie résulte d’interactions dynamiques entre un hôte, un germe pathogène potentiel et l’environnement. Elle survient quand des micro-organismes parviennent à échapper aux stratégies de défenses de l’hôte.
Le corps humain n’est pas stérile. Sa surface externe, ainsi que ses canaux et cavités ouverts sur l’extérieur, constituent diverses niches environnementales où résident des communautés relativement stables mais diverses de micro-organismes qui constituent sa flore normale.
On estime que le nombre total des cellules microbiennes est au moins 10 fois plus élevé que celui des cellules humaines, mais ces commensaux ne franchissent habituellement pas les barrières naturelles, sauf en cas de survenue d’une immunodéficience ou d’une blessure de l’hôte
La relation entre l’hôte humain et les micro-organismes est habituellement équilibrée. De ce fait, la flore normale peut conférer des avantages à l’hôte en le protégeant contre une invasion par des espèces plus agressives.
L’infection est un obstacle reconnu à la cicatrisation de la plaie et doit impérativement susciter une intervention rapide.
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Découvrir la formation Quelles sont les différentes échelles d'évaluation d'une plaie ?
L'échelle colorimétrique
L’échelle colorimétrique, qui tient une place de choix pour les praticiens infirmiers, permet de mesurer et de décrire les différentes phases d’évolution de la plaie suivant la couleur des tissus qui la composent. Une bonne observation permet d’évaluer la peau péri lésionnelle, les exsudats, les odeurs et leur importance.
| Couleur de la plaie | Type de plaie |
| Noir | Plaie nécrosée |
| Vert | Plaie infectée |
| Jaune | Plaie fibrineuse |
| Rouge | Bourgeonnement |
| Rose | Épidermisation |
La planimétrie
La planimétrie (technique de calque appliquée à une échelle) et la règle graduée renseignent sur la longueur, la largeur et les modifications du périmètre de la plaie.
Les photos numérisées
Les photos numérisées : après consentement du patient, avec une réglette bien visible et non accolée à la plaie afin de bien voir les berges et de prévenir la contamination, une lumière la plus naturelle possible et positionnée strictement à la perpendiculaire, permettent d’évaluer l’évolution de la plaie dans le temps.
Pour une meilleure comparaison des images d'une même plaie, les photos doivent toujours être prises à la même distance et dans un même angle par rapport à la plaie.
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