Comment évaluer une plaie en soins infirmiers ?

Comment analyser une plaie ?

Pour bien évaluer une plaie, il faut d’abord passer par une phase d’analyse. L’analyse est centrée sur l’observation, l’évaluation et votre connaissance de la cicatrisation :

• La localisation de la plaie
• Le type de plaie
• La surface atteinte (profondeur et largeur)
• Le stade de la cicatrisation
• Les exsudats
• Les antécédents médicaux et chirurgicaux
• Les facteurs aggravants ou favorisants
• Le GIR
• La nutrition

Quelles sont les 5 différentes évolutions d'une plaie ?

1. La nécrose

La nécrose cellulaire désigne les modifications morphologiques irréversibles coïncidant avec la mort cellulaire. Ces modifications touchent aussi bien le noyau que le cytoplasme. Elles sont observables lorsque la cellule morte reste dans un environnement vivant, et doit donc être distinguée de l’autolyse. Les causes de la nécrose sont :

• Anoxie, en particulier ischémie.
• Agents physiques, trauma mécanique, thermique, radiations.
• Agents chimiques et médicamenteux.
• Agents infectieux : virus, bactéries, champignons, parasites.
• Réactions immunologiques.
• Déséquilibres nutritionnels.

2. La fibrine

Nous sommes dans un cas de fibrine lorsqu’un enduit jaunâtre recouvre tout ou partie de la plaie. Il est plus ou moins adhérent au fond de la lésion. Il est colonisé par de nombreux germes, qui peuvent entraîner une infection. L'exsudat est variable : écoulement important et épais, ou absence d'écoulement.

3. Le bourgeonnement

Un tissu de granulation est en place, rouge et bourgeonnant, signalant le processus de guérison. Les écoulements, séreux, sont généralement modérés.

4. L'épidermisation

Ce stade doit être parfaitement respecté, en espaçant les pansements et en évitant la détersion manuelle abusive, y compris avec la compresse. C’est la phase finale de recouvrement tissulaire.

5. L'infection

L’infection résulte d’interactions dynamiques entre un hôte, un germe pathogène potentiel et l’environnement. Elle survient quand des micro-organismes parviennent à échapper aux stratégies de défenses de l’hôte.

Le corps humain n’est pas stérile. Sa surface externe, ainsi que ses canaux et cavités ouverts sur l’extérieur, constituent diverses niches environnementales où résident des communautés relativement stables mais diverses de micro-organismes qui constituent sa flore normale.

On estime que le nombre total des cellules microbiennes est au moins 10 fois plus élevé que celui des cellules humaines, mais ces commensaux ne franchissent habituellement pas les barrières naturelles, sauf en cas de survenue d’une immunodéficience ou d’une blessure de l’hôte

La relation entre l’hôte humain et les micro-organismes est habituellement équilibrée. De ce fait, la flore normale peut conférer des avantages à l’hôte en le protégeant contre une invasion par des espèces plus agressives.

L’infection est un obstacle reconnu à la cicatrisation et doit impérativement susciter une intervention rapide.

Quelles sont les différentes échelles d'évaluation d'une plaie ?

L'échelle colorimétrique

L’échelle colorimétrique, qui tient une place de choix pour les praticiens infirmiers, permet de mesurer et de décrire les différentes phases d’évolution de la plaie suivant la couleur des tissus qui la composent. Une bonne observation permet d’évaluer la peau péri lésionnelle, les exsudats, les odeurs et leur importance.

• Noir : nécrose
• Vert : Infection
• Jaune : Fibrine
• Rouge : Bourgeonnement
• Rose : Épidermisation

La planimétrie

La planimétrie (technique de calque appliquée à une échelle) et la règle graduée renseignent sur la longueur, la largeur et les modifications du périmètre de la plaie.

Les photos numérisées

Les photos numérisées : après consentement du patient, avec une réglette bien visible et non accolée à la plaie afin de bien voir les berges et de prévenir la contamination, une lumière la plus naturelle possible et positionnée strictement à la perpendiculaire, permettent d’évaluer l’évolution de la plaie dans le temps.

Pour une meilleure comparaison des images d'une même plaie, les photos doivent toujours être prises à la même distance et dans un même angle par rapport à la plaie.