Traiter l'obésité par la chirurgie

La prise en charge chirurgicale de l'obésité en France

La prise en charge des patients dans le domaine de la chirurgie bariatrique nécessite une approche pluridisciplinaire, en étroite collaboration avec le médecin traitant. Cette prise en charge est conçue dans le cadre d'un projet personnalisé adapté à chaque patient.

L'évaluation médico-chirurgicale préopératoire comprend plusieurs éléments importants.

• Une évaluation et une prise en charge des comorbidités (telles que les problèmes cardiovasculaires, métaboliques, respiratoires, etc.).
• Une évaluation du comportement alimentaire et, si nécessaire, une prise en charge des éventuels troubles du comportement alimentaire (TCA).
• Un bilan nutritionnel et vitaminique, comprenant des analyses d'albumine, d'hémoglobine, de ferritine, du coefficient de saturation en fer de la transferrine, de la calcémie, de la vitamine D, des vitamines B1, B9 et B12. Si des carences sont détectées, une correction appropriée est réalisée. Les capacités de mastication sont également évaluées.
• Une endoscopie œsogastroduodénale est réalisée, et la recherche de la présence de l'Helicobacter pylori est effectuée.
• La mise en place d'un programme d'éducation thérapeutique, axé sur la nutrition et l'activité physique, est recommandée dès la période préopératoire.

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Les interventions en chirurgie bariatrique

La chirurgie bariatrique, également appelée chirurgie de l'obésité, comprend deux principaux types d'interventions.

• Les interventions basées sur une restriction gastrique exclusive, telles que l'anneau gastrique (AGA), la gastroplastie verticale calibrée (GVC) qui tend à être moins pratiquée, et la gastrectomie longitudinale (GL).
• Les interventions qui combinent une restriction gastrique avec une malabsorption intestinale, telles que la dérivation biliopancréatique (DBP) ou le bypass gastrique (BPG).

Il n'est pas possible de déterminer de manière catégorique la supériorité d'une technique par rapport à une autre en termes de rapport bénéfice/risque. La perte de poids attendue (entre 40 et 75 % de l'excès de poids) ainsi que la complexité de la technique, le risque de complications postopératoires, les conséquences nutritionnelles (risque de carences, certaines pouvant entraîner des atteintes neurologiques graves) et la mortalité augmentent avec les interventions suivantes : AGA, GVC, GL, BPG, DBP.

L'indication de la chirurgie bariatrique

La chirurgie bariatrique peut être envisagée chez des adultes qui répondent aux critères suivants.

• Un indice de masse corporelle (IMC) égal ou supérieur à 40 kg/m², ou un IMC égal ou supérieur à 35 kg/m² associé à au moins une comorbidité susceptible d'être améliorée après la chirurgie contre l’obésité (comme l'hypertension artérielle, le syndrome d'apnées hypopnées obstructives du sommeil (SAHOS), d'autres troubles respiratoires sévères, des troubles métaboliques sévères, en particulier le diabète de type 2, des maladies ostéo-articulaires invalidantes, la stéatohépatite non alcoolique).
• La chirurgie bariatrique est envisagée en deuxième intention après l'échec d'un traitement de l’obésité médical, nutritionnel, diététique et psychothérapeutique approprié pendant une période de 6 à 12 mois.
• En cas de perte de poids insuffisante ou d'incapacité à maintenir la perte de poids obtenue.
• Les patients doivent être préalablement bien informés, évalués et pris en charge de manière pluridisciplinaire avant l'intervention chirurgicale.
• Les patients doivent comprendre et accepter la nécessité d'un suivi médical et chirurgical à long terme.
• Le risque opératoire doit être jugé acceptable.

La chirurgie contre l’obésité est une intervention efficace, mais elle comporte des risques. Par conséquent, il est essentiel de cibler avec précision les personnes pour qui cette intervention est appropriée. Cela nécessite la collaboration d'équipes chirurgicales et pluridisciplinaires qui fournissent une préparation adéquate, qui dure au moins six mois.

Il est important de repérer les personnes qui considèrent cette intervention comme une solution miraculeuse, sans effort de leur part, car c'est souvent là que se situe l'échec. L'intervention ne permet pas de se débarrasser complètement du problème, mais elle l'améliore. Un suivi à vie est nécessaire après une intervention de chirurgie gastrique bariatrique.

Le médecin traitant joue un rôle fondamental dans l'accompagnement des personnes atteintes d'obésité qui envisagent une intervention bariatrique.

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Le suivi du patient en amont de l'opération chirurgicale

Le suivi et la prise en charge du patient après l'intervention doivent être assurés tout au long de sa vie, car l'obésité est une maladie chronique et il existe un risque de complications tardives, tant sur le plan chirurgical que nutritionnel, certaines pouvant entraîner des atteintes neurologiques graves.

Le suivi médico-chirurgical met l'accent sur plusieurs aspects importants.

• La prévention et la détection des carences vitaminiques ou nutritionnelles : recherche de signes cliniques, notamment de signes neurologiques, et de carences vitaminiques ; supplémentation systématique en cas de chirurgie malabsorptive (multivitamines, calcium, vitamine D, fer et vitamine B12).
• La recherche de complications ou de dysfonctionnements de la procédure chirurgicale.
• L'adaptation des traitements de l’obésité en cours, en particulier ceux pouvant être affectés par la malabsorption après chirurgie malabsorptive (par exemple, les anti-vitamines K, les hormones thyroïdiennes, les antiépileptiques, etc.).

Le suivi éducatif initialement établi en préopératoire, concernant la nutrition et l'activité physique, se poursuit. Un suivi psychologique et psychiatrique est recommandé pour les patients présentant des troubles du comportement alimentaire ou des pathologies psychiatriques préalables à l'intervention. Pour les autres patients, il est proposé au cas par cas.

Les grossesses doivent être planifiées et préparées en collaboration avec l'équipe médicale.

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