Étapes du protocole RAAC en chirurgie

Qui est concerné par la récupération améliorée après chirurgie ?

Tous les patients qui doivent subir une opération chirurgicale dans un établissement et un service qui appliquent ce protocole sont concernés par la récupération améliorée après chirurgie. Actuellement, la RAAC est mise en place dans les spécialités suivantes :

• la chirurgie digestive ;
• l’urologie ;
• la chirurgie cardio-vasculaire et thoracique ;
• l’orthopédie ;
• la chirurgie du rachis ;
• la gynécologie.

Dans l’idéal, toutes les spécialités médicales qui pratiquent la chirurgie devraient appliquer un protocole RAAC.

Les objectifs du protocole RAAC en chirurgie sont bien définis : ce programme vise à réduire la durée des séjours à l'hôpital (sans pour autant renvoyer à tout prix les patients chez eux), à diminuer les complications postopératoires et à améliorer la satisfaction des patients.

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Les différentes phases du RAAC en chirurgie

Phase 1 : avant la chirurgie (préopératoire)

La phase préopératoire du protocole RAAC s’articule entre les jours qui précèdent l’intervention et le jour de l’intervention.

Afin que l’intervention se déroule dans les meilleures conditions possibles, certains éléments doivent être précisés et apportés au patient quelques jours avant :

• des informations adaptées, précises et claires (éducation du patient pendant une consultation dédiée) ;
• l’évaluation des comorbidités du patient et l’optimisation de sa condition physique : cela passe par l’adaptation des traitements, la nutrition, l’anémie en fer, le sevrage, la kinésithérapie ou la rééducation préopératoire ;
• la préparation de la sortie.

Cette première phase est orchestrée par le médecin spécialiste et le médecin anesthésiste. Les informations délivrées au patient doivent être claires et complètes, afin de l’impliquer et de la faire adhérer au programme. Le jour de l’intervention, certaines mesures du protocole RAAC doivent être respectées :

• apport préopératoire d’hydrates de carbone ou de glucose ;
• pas de jeûne prolongé (durée raccourcie si possible) ;
• prévention des infections ;
• prévention d’éventuelles complications thromboemboliques ;
• pas de prémédication anxiolytique systématique.

Phase 2 : la chirurgie (peropératoire)

La phase peropératoire commence le jour de l’hospitalisation (que l’intervention soit en ambulatoire ou non) et s’articule autour de deux facteurs : les facteurs anesthésiques et les facteurs chirurgicaux.

Les facteurs anesthésiques regroupent plusieurs mesures :

• la prise en charge individualisée des apports hydriques ;
• la prévention de l'hypothermie peropératoire ;
• l’analgésie multimodale et l’épargne des analgésiques morphiniques ;
• la prévention des nausées et des vomissements après l’opération.

Pour l’opération en elle-même, les facteurs chirurgicaux varient selon les spécialités :

• les techniques chirurgicales mini-invasives sont privilégiées ;
• les complications potentielles de la chirurgie sont prises en compte ;
• l’usage des drains et des sondes nasogastriques sont réduites (notamment pour la chirurgie abdominale).

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Phase 3 : après la chirurgie (postopératoire)

La phase postopératoire débute dès la fin de l’intervention et jusqu’à plusieurs jours après la chirurgie, jusqu’au rétablissement du patient. Cette troisième phase se divise en deux temps : la mobilisation et le suivi.

Le protocole de mobilisation permet d’accélérer la récupération du patient après l’intervention :

• analgésie multimodale ;
• stimulation du transit intestinal (surtout en chirurgie abdominale) ;
• réalimentation précoce ;
• lever et mobilisation rapide ;
• prévention d’éventuelles complications thromboemboliques ;
• préparation de la sortie du patient.

Trois points doivent être surveillés et appliqués à l’étape du suivi :

• le suivi à la sortie de l’opération ;
• la reprise des activités habituelles du patient ;
• l’évaluation et le retour du patient.

En France, de plus en plus d’établissements s’engagent dans une démarche RAAC afin d’améliorer la prise en charge des patients, optimiser leur récupération et veiller à leur satisfaction.

Organiser un programme de récupération

La prise en charge RAAC à l’hôpital nécessite une organisation et la coopération de l’ensemble de l’équipe, sans oublier le rôle majeur des infirmières. Cinq points sont indispensables à l’organisation d’un programme de récupération améliorée après chirurgie.

1. Une équipe et un travail pluriprofessionnels : une dynamique pluridisciplinaire est essentielle pour la mise en place du programme RAAC à l’hôpital et sa réussite. L’équipe de soin constitue le socle de base, mais d’autres professionnels peuvent apporter leurs compétences (kinésithérapeute, psychologue, gériatre, assistante sociale, IDE consultation, etc.).
2. Un protocole défini et respecté : des chemins cliniques et des protocoles définis, validés et tracés doivent être appliqués pour le programme RAAC et la procédure chirurgicale.
3. Une coordination de qualité : la bonne coordination de l’équipe est indispensable, notamment pour le démarrage du programme RAAC en chirurgie. Une personne référente peut être désignée pour la coordination et l’organisation. La coordination doit être évaluée régulièrement.
4. Une démarche d’amélioration : un audit régulier est nécessaire dans le but d'obtenir des retours sur le processus, les résultats, et les expériences des patients. Cette démarche s’inscrit dans une volonté d’amélioration continue des soins. Les modalités de l’audit peuvent varier, mais le “livret patient” est un élément important qui implique activement les patients dans cette démarche.
5. Des critères et des indicateurs définis : les indicateurs de résultats peuvent être des résultats cliniques normalisés, des résultats cliniques de patients, des résultats de satisfaction de la prise en charge ou des résultats économiques. Des indicateurs de processus doivent également être définis. 

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