Les complications précoces
Voici les principales complications précoces en lien avec les stomies digestives (iléostomies ou colostomie) ou urinaires :
- l’hémorragie péristomiale : il peut y avoir quelques saignements à la suite de l’opération mais si cela persiste c’est une hémorragie. Elle est essentiellement due à une déficience ou une pathologie de l’hémostase déficient ou un surdosage de traitement anticoagulant. Il s’agit alors de prévenir le chirurgien, rétablir l’hémostase par alginate de calcium et, en fonction de la cause retrouvée, éventuellement faire une reprise chirurgicale ou adapter le traitement anticoagulant ;
- la nécrose partielle ou totale, ou ischémie de la stomie, due à une mauvaise vascularisation du segment digestif. La stomie peut noircir. Il est alors impératif d’avertir le chirurgien et de mettre en place une surveillance pluriquotidienne grâce à une poche transparente ou à hublot. Parmi les soins infirmiers de stomie, en cas de doute, on peut piquer la muqueuse avec une aiguille afin de s’assurer qu’elle saigne. Si la nécrose est complète, il y aura reprise chirurgicale ;
- la rétractation : la stomie rentre dans la paroi abdominale du fait d’une tension trop importante. Elle peut entraîner un abcès, voire une péritonite ;
- la désinsertion partielle ou totale : il s’agit alors de cicatriser la plaie mais aussi de recueillir les effluents de façon étanche. Il faut aussi une surveillance pluriquotidienne de la stomie. Les soins doivent être très doux et ne pas exercer de pression péristomiale. Il faut utiliser des protecteurs cutanés (pâtes, poudre, anneaux…) et des produits de cicatrisation (alginates, fibres à haut pouvoir d’absorption…). Si la désinsertion est totale, la reprise chirurgicale est obligatoire ;
- l’éviscération : la sortie des viscères intervient lorsque l’orifice abdominal est trop large ; une opération urgente est nécessaire ;
- l’occlusion intestinale : elle nécessite une mise à jeun du patient et la pose d’une sonde pour l’alimenter ;
- l’abcès péristomial : le plus important consiste à surveiller les constantes pour éviter un choc septique. En parallèle, il s'agit de rechercher la cause. Après évacuation de l’abcès, il faut réfléchir à un appareillage incluant la stomie et isolant la loge de l’abcès vidé ;
- la fistule péristomiale.
Illustrations des complications précoces issues de notre formation Stomies
Les complications tardives
Il existe aussi des complications, détaillées dans les formations continues pour infirmiers, qui surviennent à distance de la mise en place de la stomie :
- l’éventration péristomiale : une ouverture des plans profonds rend possible le passage de la paroi par une une anse, qui vient se loger sous la peau autour de la stomie. L’éventration via la stomie nécessite une intervention chirurgicale, le choix d’un appareillage adapté sans appui excessif et le port d’une ceinture abdominale de maintien ;
- le prolapsus ou extériorisation de l’intestin par la stomie en une sorte de trompe. Il survient en cas d’orifice cutané trop large, d’appareillage convexe inadapté, de prise de poids rapide, d’un effort intense, etc. Elle appelle la confection d’une stomie terminale en sous-péritonéal, un appareillage adapté (sans appui ni pression lors de l’adaptation de la poche sur le support), l’impossibilité d’utiliser un convexe ou une ceinture. Une réduction manuelle du prolapsus est possible, à laquelle le patient peut être éduqué ;
- la sténose : il s’agit d’un rétrécissement du passage au travers de la paroi abdominale et d’un étranglement de l’intestin. Un toucher stomial permet d’en faire le diagnostic. Une éventuelle reprise chirurgicale est utile pour faire une plastie d’agrandissement ;
- le saignement tardif de la stomie, causé par des soins agressifs, une découpe d’appareillage de stomie trop serrée, un traumatisme, ou encore un surdosage d’anticoagulants. La conduite à tenir consiste alors à réaliser une hémostase avec des alginates de calcium mais surtout à identifier et supprimer la cause ;
- le bourgeon péristomial, provoqué par une hyper-cicatrisation sur des fils laissés en place trop longtemps. Le bourgeon s’accompagne de saignements, douleurs et difficultés d’appareillage. Il est possible de le traiter par le nitrate d’argent, du laser et une chirurgie.
Retrouvez ici des images de complications tardives suite à une stomie :
Images issues de la formation Stomies - Walter Santé
Les complications cutanées
Les formations en stomathérapie montrent que les complications après une stomie intestinale peuvent aussi être d’ordre cutané :
- les dermites irritatives, qui sont directement dues aux effluents corrosifs. En cas de rougeurs, il convient de protéger la peau avec vernis ou pâte ou anneau. Les excoriations cutanées nécessitent l’utilisation de poudre de protecteur cutané, de la pâte sans alcool, un vernis en spray, ou encore des anneaux. Un système deux pièces est obligatoire dans ce cas de figure ;
- les dermites de contact par réaction à l’appareillage ou au produit de nettoyage qui se comportent comme des allergènes ; il s’agit alors de supprimer la cause de la réaction ;
- les escarres péristomiales : elles sont provoquées par des appareillages trop rigides ou convexes ou encore par traction de la baguette. Il s’agit alors de lever la pression et de procéder aux soins en fonction du stade de l’escarre ;
- les folliculites : ici le traitement est avant tout préventif et consiste à opter pour une tondeuse ou un ciseau et non un rasoir mécanique ;
- les cristaux phosphocalciques : il s’agit d’une complication spécifique à la stomie urinaire. On observe une peau péristomiale grisâtre, épaissie et douloureuse. Un prélèvement ECBU positif déclenche une antibiothérapie. Lorsque le pH urinaire est alcalin, il s’agit pour le stomathérapeute de prodiguer au patient des conseils hygiéno-diététiques. Le traitement local consiste en un mélange à part égale eau/vinaigre blanc pendant 10 minutes, à chaque changement de support ;
- le pyoderma gangrenosum : c’est une ulcération cutanée inflammatoire et douloureuse, qui reste rare.
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Les complications sociales
Parce que surmonter la perte de contrôle de son corps et se réapproprier progressivement son image constitue un processus complexe et long, les stomathérapeutes ont pour mission d’aider le patient à gérer son rapport physique à la stomie mais aussi ses représentations de la maladie et celles de ses proches.
Les formations des infirmiers stomathérapeutes ne font jamais l’impasse sur les complications d’ordre social emportées par les stomies intestinales :
- retentissement sur la vie intime et sexuelle : problèmes d’érection, douleurs au moment de l’acte sexuel, regard porté par l’autre sur le corps stomisé, peur d’un accident sont autant de raisons qui peuvent causer des dysfonctionnements de la vie intime. L’accompagnement du stomatothrépeute se joue ici aussi ;
- impact sur la vie sociale et sportive : la peur des fuites ou des douleurs empêche souvent la reprise du sport ou des interactions sociales. Le stomathérapeute, qui a suivi une formation en stomie poussée, saura comment adapter et organiser cela et aller toujours plus dans le sens de l’autonomie ;
- conséquences sur le retour à l’emploi : la présence de la poche et/ou la nécessité de se rendre fréquemment aux toilettes est une source majeure de gêne dans un environnement de travail, qui peut aller jusqu’à un arrêt total de l’activité professionnelle. Le stomathérapeute accompagne dans la réadaptation de poste, selon l’activité exercée et le guide pour qu’il puisse reprendre confiance.
L'impact des traitements anticancéreux sur les stomies
70 % des stomies sont liées à un cancer (notamment colorectal, de la vessie, gynécologique). C’est pourquoi il est fondamental de s’interroger sur les conséquences des traitements anticancéreux (chimiothérapie, radiothérapie, thérapies ciblées) sur les stomies. Voici les principaux effets secondaires relevés et la conduite à tenir :
- des troubles du transit (diarrhée, constipation), qui appellent des conseils hygiéno-diététiques, un renforcement de la protection cutanée pour contrer l’acidité des selles, une adaptation de l’appareillage avec notamment des poches vidables ;
- la fragilité cutanée (irritations/rougeurs, démangeaisons, sécheresse cutanée, éruption cutanée semblable à l’acné) ;
- une fragilité de la muqueuse digestive (mucites, saignements). Il s’agit de demander une attention accrue quant à la découpe, d’appliquer des compresses non tissées d’eau froide et d’utiliser de la poudre hydrocolloïde ;
- la fonte musculaire : elle provoque l’apparition de plis cutanés abdominaux et une fragilité de la paroi, ce qui accroît le risque de prolapsus et d’éventration, d’autant plus si l’appareillage est convexe et la stomie supérieure à 30 mm. Il s’agit de limiter le port de charge lourde ;
- une paresthésie : ces troubles de la dextérité rendent l’auto-soin plus difficile. C’est pourquoi il faut opter pour un système une ou deux pièce(s) prédécoupé ou modelable. Des soins à domicile sont aussi envisageables ;
- une asthénie.
Il est crucial d’informer les patients de cette liste d’effets secondaires afin qu’ils soient en mesure de les surveiller et de faire appel à des personnes ressources en cas de difficultés.
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