Qu'est-ce que la phase in situ ?
La phase in situ se caractérise par la prolifération de cellules anormales, sans franchissement de la membrane basale. Deux groupes se distinguent parmi ces cellules : les carcinomes in situ canalaires et les carcinomes lobulaires in situ.
Ces lésions représentent un risque évolutif vers un cancer infiltrant, et peuvent donc précéder une invasion. Dans cette optique, il est nécessaire de garantir l’absence d’infiltration par une exérèse du foyer in situ. Cet acte permettra d’assurer l’élimination d’un début d’invasion. En théorie, ces carcinomes in situ ne donnent pas de métastases, au contraire du cancer invasif. Ainsi, même si le type canalaire est plus agressif que le lobulaire, qui lui correspond plus à un marqueur de risque de cancer du sein, il ne donnera pas lieu à une atteinte ganglionnaire.
Si ces deux pathologies présentent des différences en termes de risque évolutif et de prise en charge, leurs lésions peuvent être difficiles à diagnostiquer dans les deux cas. En effet, elles ne sont pas palpables et il n’est pas toujours aisé de les visualiser lors d’une mammographie.
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La carcinome canalaire in situ
Le carcinome in situ mammaire de type canalaire correspond à la prolifération de cellules néoplasiques au sein des canalicules du sein. Cela se traduit par la présence de microcalcifications plutôt poussiéreuses, en amas et très irrégulières, qui sont à différencier des macrocalcifications bénignes que l’on peut rencontrer dans le sein.
Parfois, vous pourrez observer le tracé du canalicule que dessinent les microcalcifications sur la mammographie.
Le traitement du carcinome in situ canalaire commence par une exérèse chirurgicale. Une biopsie sera ensuite requise pour poser le diagnostic. Comme il s’agit de lésions difficilement repérables à l’échographie, on privilégiera une biopsie par Mammotome. Pour aller plus loin sur le sujet, consultez notre article sur la biopsie mammaire.
L’exérèse chirurgicale doit être en tissus sains, comme le rappellent les intervenants des formations pour médecins généralistes dans le domaine. On a longtemps considéré qu’une marge saine devait se situer à 2 mm, mais des berges saines au niveau de la tranche sont de plus en plus acceptées pour les patientes présentant des carcinomes in situ.
Pour information, il n’y a pas d’indication dans ces cas-là à prélever un ganglion sentinelle, puisqu’une fois que le risque d’invasion a été enrayé, le risque d’atteinte ganglionnaire est nul.
Le carcinome canalaire in situ peut être de bas ou de haut grade. Même si ce dernier est identifié en grade élevé, la réalisation d’un ganglion sentinelle ne sera pas forcément indiquée. En réalité, seules les patientes avec des lésions étendues de carcinome canalaire in situ, impliquant une mastectomie, pourront en faire l’objet. L’objectif est de ne pas négliger le risque d’atteinte ganglionnaire, en particulier si la lésion traitée était de haut grade.
La prise en charge du carcinome canalaire in situ
Dans le cas d’un carcinome in situ canalaire sans franchissement de la membrane basale, il n’y a pas de risque d’extension ganglionnaire ou métastatique. Néanmoins, si les lésions observées sont étendues, même s’il ne s’agit encore pas d’un cancer, le recours à la mastectomie sera nécessaire. En effet, la présence d’un carcinome in situ, de type canalaire, qui serait trop étendu, pose un risque d’évolution vers un cancer invasif ; la chirurgie est indiquée pour prévenir ce risque. Le carcinome canalaire in situ mammaire de bas grade doit toujours être confirmé par l’analyse de la pièce opératoire, afin de s’assurer de ne pas négliger un type de haut grade.
Le choix du traitement devra se faire à la lumière de la taille de la lésion, de la taille du sein, et des possibilités d’obtention de marges saines et d’un résultat esthétique satisfaisant pour la patiente. Il sera donc primordial d’échanger avec la personne concernée. Pour la sélection d’un traitement conservateur, il est obligatoire d’obtenir des berges saines, et la patiente devra subir une radiothérapie pour éviter le risque de récidive locorégional. De plus, elle doit être informée du fait qu’une reprise chirurgicale secondaire ne peut être exclue, et que celle-ci peut prendre la forme d’une mastectomie.
Notez enfin qu’aujourd’hui, on propose une reconstruction mammaire initiale de manière systématique aux femmes ayant subi une mastectomie suite à un carcinome in situ canalaire étendu ou multifocal. Les chances de devoir se tourner vers des traitements tels que la chimiothérapie ou la radiothérapie dans un deuxième temps sont en effet très faibles.
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Le carcinome lobulaire in situ
Le carcinome in situ mammaire de type lobulaire correspond à une prolifération de cellules anormales dans les lobules. Il constitue un marqueur de risque pour le sein, mais ne s’établit pas comme un cancer.
Il faut noter que les carcinomes in situ de cette espèce ne donnent pas lieu à une invasion des tissus et des organes avoisinants : il n’y a pas de franchissement de la membrane basale. Dans ces cas-là, le diagnostic radiologique est difficile à effectuer et la découverte de l’anomalie est souvent fortuite. En effet, son aspect est peu visible lors d’une mammographie et d’une échographie, et les lésions sont muettes.
Enfin, il est précisé dans toute formation continue pour médecins et professionnels de santé que même si des lésions multifocales peuvent être constatées, elles sont à distinguer de celles provoquées par un carcinome in situ canalaire. Les deux pathologies représentent des entités cliniques totalement différentes.
Pour étudier les diverses subtilités et vous inscrire dans le parcours de soins des patientes atteintes de cancer du sein, il est recommandé de rejoindre une formation dédiée aux médecins sur le sujet. En attendant, complétez votre lecture avec notre article sur le diagnostic du carcinome lobulaire infiltrant.
Comment apprendre à diagnostiquer la phase in situ ?
Pour identifier et comprendre la phase in situ chez une patiente, il est indispensable de maîtriser le processus de diagnostic dans un contexte de cancer du sein. Notre formation médicale continue pour médecins généralistes peut vous accompagner dans cette démarche. Dans un programme complet d’une durée de 11 h, vous apprendrez à conduire un diagnostic exhaustif dans le cadre d’une suspicion de carcinome in situ mammaire, mais aussi à appliquer la prise en charge adaptée et à proposer un suivi post-thérapeutique de qualité pour vos patientes.
Ce cursus sur le cancer du sein détaille le dépistage et la stratégie diagnostique, aborde entre autres les supports dédiés à la décision thérapeutique, et développe la prévention des risques. L’objectif est de vous aider à comprendre les différentes étapes d’un diagnostic, ainsi que la place des professionnels de santé dans un contexte de lutte contre les cancers du sein. Une formation pour les médecins généralistes sur le sujet, c’est aussi l’opportunité de réfléchir sur votre posture dans le parcours de soins des femmes, afin d’appliquer les actions adéquates. En participant à la prise en charge des patientes touchées par cette maladie, vous pouvez par ailleurs offrir un suivi optimal et travailler à anticiper tout risque de récidive.
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