Comprendre les liens entre endométriose et infertilité

D'où vient l'endométriose ?

La théorie majoritaire est celle de l’implantation. Pendant leurs règles, toutes les femmes ont un reflux tubaire de sang menstruel qui contient des cellules de l’endomètre. Dans la plupart des cas, ces cellules vont s’atrésier et disparaître par phénomène d’apoptose. Parfois, ces cellules ont la capacité de survivre, d’adhérer sur les parois et d’envahir d’autres organes reproducteurs. Elles s’implantent et prolifèrent. On pense que l’environnement péritonéal des femmes qui ont de l’endométriose serait favorable à ce processus d’invasion. Il y aurait une surexpression des facteurs angiogéniques qui permettrait la néovascularisation de l’endomètre ectopique. De plus, on retrouve des marqueurs de l’inflammation dans les liquides péritonéaux des patientes qui développent une endométriose. Cela augmente le stress oxydatif au niveau de la cavité péritonéale.

Par ailleurs, on sait que les femmes endométriosiques n’ont pas les mêmes cellules endométriales que celles qui ne sont pas atteintes par la maladie. Même l’endomètre de la cavité utérine apparaîtrait comme différent. On peut alors estimer que la cause pourrait être génétique et envisager qu’une endométriose soit héréditaire. Cela fait en tout cas partie des pistes physiopathologiques étudiées.

Définir l’endométriose précisément reste difficile. C’est une pathologie gynécologique encore mal comprise, et ses effets sur l’organisme sont mal expliqués. Cette maladie regroupe très probablement des causes à la fois inflammatoires, immunitaires et endocriniennes. Essentiellement, une endométriose se caractérise par la viabilité et la survie des cellules endométriales refluées. Alors qu’il subsiste encore de nombreuses zones d’ombre autour de cette maladie, les chercheurs se penchent plus particulièrement sur son lien avec une possible infertilité féminine.

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Endométriose et infertilité : statistiques et prévalence

L’endométriose, sous toutes ses formes, peut-elle être à l’origine d’une infertilité ? Les statistiques des centres de médecine de la reproduction permettent d’étudier le lien entre endométriose et infertilité. Il en ressort que 25 à 50 % des femmes infertiles ont de l’endométriose. En parallèle, 30 à 50 % des femmes qui ont de l’endométriose s’avèreront infertiles. On estime enfin l’incidence de l’endométriose dans la population générale à environ 4 %. Les causes d’infertilité chez la femme ont de multiples facteurs ; ainsi, ce n’est pas parce qu’une patiente est atteinte de la maladie qu’elle sera inéluctablement infertile. Son risque de souffrir d’une baisse de fécondabilité se révèle cependant plus élevé.

L’estimation de la prévalence de l’endométriose dans la population générale repose sur une étude princeps ayant noté la présence de la maladie lors de diverses célioscopies, examen servant aussi de référence pour diagnostiquer l’endométriose :

• Dans le cadre d’une célioscopie réalisée pour ligaturer les trompes après une ou plusieurs grossesses, des lésions d’endométriose ont été retrouvées dans 4% des cas (environ 10 000 femmes observées). Il s’agissait pour la grande majorité d’endométriose légère.
• Lorsque l’examen est réalisé pour une infertilité, presque 20% des cas observés (un total de 14 000 femmes) révèlent une endométriose, dont la forme est ici moins minime.
• Sur 2 500 femmes ayant subi une célioscopie pour des douleurs, symptôme prédominant avec l’endométriose, 25% s’avèrent porteuses de la maladie.

Causes de l'infertilité dans l'endométriose

L’impact de l’endométriose sur l’infertilité est multifactoriel et discuté, en particulier pour les endométrioses de stade 1 et de stade 2. En effet, lorsque sont observés quelques implants d’endométriose péritonéale superficielle, il reste difficile pour les scientifiques de déterminer ce qui gêne l’ovulation, la fécondation et l’implantation. De manière générale, on considère que les causes d’infertilité chez les femmes atteintes d’endométriose pelvienne légère sont plutôt des causes indirectes. La nature même de l’endomètre ectopique et son environnement péritonéal inflammatoire va gêner et diminuer la fertilité des patientes.

Dans les cas d’endométrioses sévères, autrement dit les stades 3 et 4 de la maladie où des lésions tubaires sont observables, il apparaît que les causes d’infertilité sont plus directes et mécaniques. La structure pelvienne est peu reconnaissable et une fécondation dans des conditions classiques paraît alors difficile.

Dans le traitement de l’endométriose, on retrouve aussi les endométriomes. Ceux-ci ont une action toxique sur la réserve ovarienne, via le stress oxydatif engendré par le fer dans le liquide endométriosique. La qualité ovocytaire s’en trouve ainsi altérée, et les chances d’enfanter affaiblies. La kystectomie, pratique chirurgicale courante pour retirer les endométriomes, a malheureusement pour effet de diminuer la réserve ovarienne. Cette dernière doit donc impérativement être évaluer chez toutes les femmes en âge de procréer avant de procéder à une kystectomie.

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Comment traiter l'endométriose dans le cadre de l'infertilité ?

Lorsqu’on évoque endométriose et infertilité, plusieurs profils de patientes peuvent apparaître :

• Celles qui ont déjà une endométriose connue, parfois multiopérée ou récidivante, et qui consultent pour rechercher d’éventuelles causes d’infertilité.
• Celles dont on découvre une endométriose à l’occasion d’un bilan d’infertilité ou d’échecs de FIV.
• Les patientes atteintes d’endométriose et en échecs de FIV qui souhaitent un avis supplémentaire.

La plupart du temps, les femmes veulent savoir si une opération améliorera leurs chances d’avoir un enfant, mais également savoir si les techniques d’assistance médicale à la procréation (AMP) risquent d’aggraver leur endométriose. Ainsi, s’il y a endométriose pelvienne profonde (particulièrement avec atteinte colorectale), ou présence d’endométriomes, il s’agit de savoir si ces patientes doivent être opérées avant l’accompagnement en AMP ou non. La réponse n’est pas évidente et dépend de chaque femme.

Les critères à prendre en compte sont les suivants :

• le niveau algique et handicap fonctionnel ;
• la réserve ovarienne préopératoire ;
• l’âge et le bilan d’infertilité du couple ;
• la sévérité et la localisation de l’endométriose profonde.

La balance bénéfice-risque d’un recours à une opération avant l’AMP devra être évaluée en fonction de la situation, avec la patiente et en réunion multidisciplinaire (gynécologue, sexologue, psychologue, radiologue, etc.).

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