Les causes de l'infertilité chez la femme
Selon les symptômes, l’infertilité féminine peut être due à plusieurs facteurs, comme une endométriose ou un syndrome des ovaires polykystiques. En cas de non-grossesse au bout de 12 mois, il convient de rechercher des causes pathologiques d’infertilité féminine, mais aussi masculine.
Pour la femme, il est recommandé d’évaluer :
- l’âge et la baisse de la réserve ovarienne ;
- l’exposition aux toxiques (tabac, cannabis, facteurs environnementaux) ;
- un potentiel trouble de l’ovulation ;
- les causes utérines, lésions des trompes, infections, diagnostic d'endométriose…
- Il est important d’encourager le couple à s’impliquer si la patiente se présente seule à la consultation dans un cadre de non-grossesse. En effet, il faudra aussi effectuer des recherches de causes d’infertilité masculine, comme une exposition à des toxiques ou une anomalie du spermogramme.
Notons qu’il arrive que les causes d’infertilité de la femme ou de l’homme ne soient pas toujours connues. Environ 10 % des infertilités restent inexpliquées.
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La réserve ovarienne
Le traitement de l’infertilité féminine inclut une évaluation de la réserve ovarienne. Rappelons que 95 % des follicules ovariens sont des follicules de réserve. La formation de l’ovaire a lieu pendant la vie fœtale : après l’apparition des mitoses, et la fin des mitoses des ovogonies, survient le début de la première méiose des ovogonies avec la constitution des follicules de réserve au cours du 2e et 3e trimestre de grossesse. À la naissance, le stock de follicules primordiaux est définitif pour la totalité de la vie reproductive. Cette information est fondamentale dans la prévention des femmes enceintes, qui doivent éviter de s’exposer à des facteurs reprotoxiques pour préserver le stock de réserve ovarienne de leur enfant.
Les atrésies commencent une fois les follicules constitués, avec une diminution du stock de réserve ovarienne dès la vie fœtale et jusqu’à la ménopause. À 40 ans, cette réserve est très faible. Environ 7 millions de follicules de réserve sont créés pendant le 3e trimestre de grossesse. À la naissance, il en resterait environ 1 million, pour plus ou moins 500 ovulations dans une vie. Le reste de ces follicules s’autodétruira par des phénomènes d’atrésie folliculaire dans l’ovaire. Connaître les spécificités de la réserve ovarienne s’avère nécessaire pour déceler une quantité anormalement basse, voire une insuffisance ovarienne, pouvant donner lieu à une infertilité chez la femme.
La méiose ovocytaire
L’arrêt de la première méiose ovocytaire se fait durant l’ovogenèse. Les ovocytes sont bloqués en prophase 1 dans les follicules de réserve, et pendant toute la folliculogénèse, jusqu’au pic préovulatoire de LH. En d’autres termes, lorsqu’une femme ovule à 40 ans, cela signifie que l’ovocyte était bloqué en première méiose depuis 40 ans et trois mois. Au moment du pic de LH, la première méiose prend fin. Cela va induire le début de la deuxième méiose où l’ovocyte se bloquera à nouveau, en phase 2 cette fois-ci. La fin de la deuxième méiose ne se termine que lorsqu’un spermatozoïde entre dans l’ovocyte. Cette division du matériel génétique en deux temps, et retardée avec les années, explique que l’on observe une augmentation d’erreur méiotique. Cela peut être une cause d’infertilité féminine.
En outre, la qualité ovocytaire se dégrade avec le temps. Ainsi, une diminution quantitative et qualitative de l’ovocyte dans la réserve ovarienne se traduit par une baisse de la fertilité.
L'impact de l'obésité sur la fertilité
L’obésité a un impact direct sur la fertilité. De manière générale, les facteurs environnementaux ne doivent pas être négligés pour les bilans d’infertilité, et les grossesses. Un IMC au-dessus de 30 multiplie par quatre les risques d’infertilité chez la femme. L’obésité augmente surtout la morbidité obstétricale et néonatale, en plus de diminuer la fertilité spontanée et les chances de grossesses en assistance médicale à la procréation. Pendant la grossesse, le risque de fausse-couche est plus élevé, ainsi que celui de syndrome d’apnée du sommeil, de diabète gestationnel, et de recours à une césarienne. Plus qu’une cause d’infertilité pour la femme, l’obésité peut aussi provoquer une mort fœtale in utero, ou favoriser un surpoids pour l’enfant à venir.
En prise en charge pré-conceptionnelle, le médecin généraliste peut donc avoir à recommander une perte de poids afin de réduire les risques. Cependant, attention à toujours prendre en compte l’âge de la patiente. Ce facteur est bien plus décisif que le poids. Si un amaigrissement s’annonce difficile et que la patiente a plus de 35 ans, il sera judicieux de rester réactif puisque plus le temps passe, plus elle a de chances d’être confrontée à une réserve ovarienne basse, voire à une insuffisance ovarienne.
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Comment annoncer une infertilité et déculpabiliser la patiente ?
Au cours d’une carrière en tant que médecin généraliste, vous pouvez être amené(e) à annoncer une infertilité. Le processus est délicat, et il s’agit surtout de déculpabiliser les femmes.
Annoncer une infertilité
La médecine de la reproduction n’est pas une science exacte. Il est recommandé d’être très prudent quant à l’annonce d’une infertilité. Même dans des cas où le corps médical serait amené à penser que les chances de grossesse sont très faibles, il peut y avoir des surprises. Pour les cas de stérilité certaine, l’annonce est comparable à celle d’une pathologie lourde, comme le cancer. L’accompagnement est primordial. Il faut prendre le temps de recevoir les patients plusieurs fois et les éduquer sur les solutions possibles : le don de gamètes pour les hommes en cas d’azoospermie ou le don d’ovocytes pour une femme en insuffisance ovarienne prématurée, par exemple.
Déculpabiliser la patiente
Dans le cadre d’une infertilité féminine, le médecin généraliste peut expliquer la folliculogénèse et le fonctionnement de la réserve ovarienne à sa patiente. Cela peut l’aider à prendre conscience qu’elle n’a aucun contrôle sur la formation de son ovaire et ne peut être responsable. Ce qui peut s’avérer difficile à accepter pour la patiente est que l’ovaire ne suit pas l’évolution de l’espérance de vie de la femme. Ainsi, lorsqu’à 40 ans, il est possible d’avoir une seconde vie amoureuse, les ovaires, eux, ont vieilli. La patiente peut vivre cela comme une injustice. C’est ainsi que la physiologie ovarienne est faite, et la femme ne doit pas porter le poids de cette culpabilité.
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