L'insuffisance ovarienne prématurée : définition, étiologie et prévention

Qu'est-ce que l'insuffisance ovarienne prématurée ?

L’insuffisante ovarienne prématurée ou IOP est la perte de la fonction ovarienne depuis au moins quatre mois, avant 40 ans, avec un hypogonadisme hypergonadotrope défini par un taux de FSH supérieur à 25 unités par litre à deux reprises et à au moins quatre semaines d’intervalle. Telle est la définition classique selon le consensus de l’ESHRE.

La réserve ovarienne se forme pendant la vie fœtale. Les cellules germinales primordiales (CGP) terminent leur mitose au 2e trimestre de la vie fœtale et le développement de la réserve ovarienne prend fin au 3e trimestre. À la naissance, le nombre de follicules dans l’ovaire se situe entre un et deux millions pour 500 ovulations dans une vie. La majorité des follicules de réserve disparaîtront par atrésie au cours de la vie reproductive. Notons que la fenêtre de fertilité d’une femme se ferme dix ans avant la ménopause. Ainsi, lorsqu’il n’y a plus de règles, au moment de la ménopause ou en cas d’insuffisance ovarienne avant 40 ans, on sait que la baisse de la fertilité est arrivée en amont presque dix ans avant. Les règles sont donc un mauvais témoin de la fertilité d’une femme.

Approfondissez vos connaissances sur l'insuffisance ovarienne prématurée (IOP) en suivant la formation DPC sur l'Infertilité de Walter Santé, dispensée par le professeur Blandine Courbière, responsable de l’unité clinique d’Assistance Médicale à la Procréation à l'Assistance Publique-Hôpitaux de Marseille (AP-HM).

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AMP et baisse de la réserve ovarienne

Les critères qui orientent potentiellement un diagnostic vers une réserve ovarienne basse sont mesurés seulement au cours d’un parcours d’assistance médicale à la procréation (AMP). Pour définir une mauvaise répondeuse (POR), on considère que la patiente doit valider deux de ces trois critères :

1. Être âgée de plus de 40 ans ou avoir un facteur de risque de baisse de réserve ovarienne, comme un antécédent de chirurgie ovarienne ou de chimiothérapie gonadotoxique.
2. Avoir un antécédent de diminution de réserve ovarienne lors d’une stimulation ovarienne pour FIV (c’est-à-dire moins de trois follicules).
3. Avoir des tests de réserve ovarienne dits « anormaux ».

Si une patiente remplit au moins deux de ces critères, on peut supposer qu’elle souffre d’une baisse de la réserve ovarienne. Elle sera toujours réglée, et n’aura encore pas atteint le stade de l’insuffisance ovarienne prématurée. Néanmoins, ces femmes ont malheureusement des chances de naissance faibles en AMP, de l’ordre de 6% à chaque cycle.

Si insuffisance ovarienne et grossesse peuvent apparaître comme incompatibles, il est possible d’agir avant l’IOP grâce à l’autoconservation des ovocytes, qui préservera la fertilité de la femme. En effet, avant le point de non-retour, on dispose d’environ dix ans pendant lesquels la réserve ovarienne diminue, mais laisse une fenêtre d’action. Lorsque les femmes sont en IOP cependant, on ne peut plus congeler d’ovocytes, car insuffisants dans les ovaires. Pour prétendre à l’autoconservation, la patiente doit avoir de préférence moins de 35 ans et compter suffisamment d’ovocytes.

Étiologie des insuffisances ovariennes prématurées

Les causes d’une insuffisance ovarienne prématurée peuvent être métaboliques, infectieuses, mais aussi auto-immunes, iatrogènes, ou génétiques. Les recherches désignent beaucoup de mutations génétiques et de gènes candidats pouvant être à l’origine d’une IOP. En procédant à un séquençage de tout le génome, on relève que les causes génétiques d’IOP seraient de 20 à 25%. En parallèle, des anomalies chromosomiques sont retrouvées dans 10 à 13% des cas d’insuffisance ovarienne précoce.

Les causes iatrogènes sont principalement dues à une diminution et destruction de la réserve ovarienne par certaines techniques médicales ou chirurgicales. Les plus connues sont les chimiothérapies les plus gonadotoxiques, et en particulier les agents alkylants, utilisés notamment pour le traitement des cancers du sein. Dans ce cas, il faut penser à mettre en banque des ovocytes avant les traitements gonadotoxiques, si possible. En outre, les kystectomies itératives viennent également amputer la réserve ovarienne.

Les facteurs environnementaux sont de plus en plus étudiés dans les cas d’anomalies de réserve ovarienne (bisphénol A, pesticides, tabac). Bien que certaines études prouvent que la fertilité de la souris, de la brebis ou encore de la rate sont sensibles à ces facteurs reprotoxiques, il reste difficile de conclure que ceux-ci ont un impact sur la réserve ovarienne de la femme et entraînent des IOP. Malgré tout, les patientes souffrant de baisse de réserve ovarienne ou d’insuffisance ovarienne prématurée doivent réduire leurs expositions aux facteurs toxiques environnementaux, et plus particulièrement au tabac.

Tout comme le spermogramme est recommandé en examen de première intention pour une potentielle infertilité masculine, il faudra prescrire un caryotype sanguin chez la femme pour le bilan d’une IOP.

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Prévention des insuffisances ovariennes prématurées

Plusieurs facteurs permettent de prévenir une insuffisance ovarienne précoce pour en éviter les conséquences. Le premier consiste en la diminution des interventions chirurgicales sur les ovaires considérés comme étant à risque de baisse de réserve ovarienne pathologique. Il a été établi un lien entre endométriose et infertilité, et des interventions sont parfois nécessaires. Cependant, certains types de kystectomies ovariennes peuvent favoriser une insuffisance ovarienne prématurée.

En cas d’antécédents à risque comme une chirurgie ovarienne ou une chimiothérapie dans l’enfance, ou même d’antécédents familiaux d’IOP, le médecin généraliste doit diriger la patiente vers un médecin de la reproduction, pour tenter de dépister au plus vite une possible réserve ovarienne pathologique. De cette façon, l’infertilité de la femme n’est pas une fatalité, et la patiente pourra avoir recours à une autoconservation ovocytaire avant qu’il ne soit trop tard, si elle le souhaite et si les conditions sont réunies.

Notons enfin que les oncologues et internistes travaillent à diminuer la gonadotoxicité des traitements anticancéreux et des maladies chroniques, facteur aggravant d’une insuffisance ovarienne.

Il est recommandé aux médecins généralistes de se former sur l’IOP afin de tendre vers une prévention toujours plus optimale. Walter Santé propose une formation DPC complète sur le thème de l’infertilité.

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