Étapes du diagnostic et du traitement de la leishmaniose cutanée

Définition de la leishmaniose cutanée

La leishmaniose est une parasitose du système monocytes-macrophages due à un parasite protozoaire flagellé du genre Leishmania. Cette zoonose se transmet de vertébré à vertébré par la femelle du phlébotome, un moucheron hématophage. Voici un exemple de cas de leishmaniose :

Image extraite de la formation Plaies aiguës et chroniques - Walter Santé

Au-delà de cette définition de la leishmaniose, il est important de comprendre qu’elle existe sous de nombreuses formes, que l’on peut regrouper en trois types principaux :

• les leishmanioses viscérales ;
• les leishmanioses cutanées ;
• les leishmanioses cutanéomuqueuses.

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Symptômes et causes

On ne peut évoquer les causes de la leishmaniose sans noter qu’il s’agit d’une maladie qui touche les populations les plus pauvres. La leishmaniose est associée à certains facteurs eux-mêmes caractéristiques de la pauvreté.

• la surpopulation des logements, les phlébotomes étant attirés par les lieux où ils ont la possibilité de se nourrir du sang de davantage de personnes ;
• l’insalubrité des logements et l’insuffisance des infrastructures d’assainissement domestique : elles sont susceptibles de favoriser le développement des sites de reproduction et de repos des phlébotomes et d’augmenter les possibilités de contact entre ces derniers et les individus ;
• un système immunitaire affaibli ;
• la malnutrition, qui entraîne des carences en protéines, fer, vitamine A et zinc et qui augmente le risque de progression jusqu’à une forme complète de la maladie ;
• les déplacements de population : lorsque des personnes non immunisées arrivent massivement dans une zone où la transmission de leishmaniose est important, le risque d’épidémie est élevé ;
• les changements environnementaux, induits par l’urbanisation, la déforestation et l’incursion des humains dans les zones forestières peuvent avoir un impact sur l’incidence de la leishmaniose
• les changements climatiques tels l’évolution des températures et des précipitations influent sur la taille et la répartition des populations de phlébotomes. Quant à la sécheresse, la famine et les inondations, ils engendrent des mouvements de population, et viennent nourrir un critère précédemment évoqué. 

La forme cutanée

La forme cutanée est la plus courante, majoritairement dans les Amériques, dans le bassin méditerranéen, au Moyen-Orient et en Asie centrale.

Les symptômes de la leishmaniose cutanée humaine comptent des lésions cutanées bien délimitées et indolores, au niveau des morsures de phlébotomes ; ce sont surtout des ulcères, qui peuvent entraîner des cicatrices permanentes, semblables à des brûlures, pouvant causer de graves handicaps.

Cette forme n’entraîne pas de symptômes généraux.

La leishmaniose viscérale

La leishmaniose viscérale, ou kala-azar, se caractérise par :

• des poussées irrégulières de fièvre ;
• une perte de poids ;
• une hépatosplénomégalie ;
• une anémie.

Les lésions cutanées sont rares. La majorité de ces leishmanioses se rencontre au Brésil, en Afrique de l’Est et en Inde.

Cette forme de leishmaniose présente un potentiel épidémique important et un fort taux de mortalité (plus de 95 % des cas si elle n’est pas traitée). En général, les signes se manifestent progressivement sur des semaines ou des mois. Un état cachectique et la mort surviennent après plusieurs mois ou années en cas d'infection évolutive. 

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La leishmaniose cutanéomuqueuse

La leishmaniose cutanéomuqueuse détruit, en partie ou en totalité, les muqueuses du nez, de la bouche et de la gorge. Les lésions cutanées cicatrisent spontanément mais les lésions muqueuses se développent progressivement, parfois des mois ou des années plus tard.

Sont initialement observés les symptômes suivants :

• une congestion,
• un écoulement ;
• une douleur des muqueuses nasales.

Puis l'infection peut progresser et causer de graves mutilations du nez, du palais, du pharynx oral ou du visage.

La très grande majorité des cas est localisée au Brésil, en Bolivie, en Éthiopie et au Pérou.

Diagnostic de la leishmaniose

Tout d’abord, le diagnostic de leishmaniose viscérale doit être posé au plus vite. Il se fait par un examen clinique associé à des tests parasitologiques ou sérologiques. Pour ces derniers, des titres élevés d'anticorps contre un antigène de leishmaniose recombinant (rk 39) sont présents chez la plupart des personnes atteintes de leishmaniose viscérale.

Quant aux formes cutanée et cutanéomuqueuse de la leishmaniose, le diagnostic repose sur l’observation des manifestations cliniques et la confirmation par des tests parasitologiques (les tests sérologiques pour rechercher des anticorps antileishmaniens n’étant pas utiles).

Les agents pathogènes à l’origine de la leishmaniose cutanée peuvent être différenciés de ceux à l'origine de la leishmaniose cutanéomuqueuse par :

• le site géographique d'acquisition ;
• des examens spécialisés par sondes ADN spécifiques ;
• l'analyse des parasites mis en culture.

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Quel est le traitement adapté à la leishmaniose cutanée ?

La leishmaniose est une maladie qu’il est possible de traiter et de guérir. Toutes les formations pour généralistes insistent toutefois sur le fait que ces issues positives nécessitent un système immunitaire compétent, car les traitements n’éliminent pas entièrement le parasite de l’organisme. En cas d’immunosuppression, il y a un risque de rechute.

Le traitement de la leishmaniose dépend des facteurs suivants :

• la forme de la maladie ;
• les affections concomitantes ;
• l’espèce parasitaire ;
• la situation géographique ;
• le statut immunitaire de l’hôte.

Si une lésion est petite, guérit spontanément et n'est pas causée par un agent associé à la leishmaniose muqueuse, on peut ne pas la traiter et se contenter de mettre en place un suivi rapproché.

Lorsque les lésions sont petites et non compliquées, un simple traitement topique est possible. Les options topiques sont les suivantes :

• injections intralésionelles de stibogluconate de sodium ou de paromomycine ;
• thermothérapie et cryothérapies, qui peuvent être douloureuses.

Dans les formations continues à destination des médecins, on aborde le traitement systémique de la leishmaniose cutanée. Il repose sur l’administration d'amphotéricine liposomale IV ou de miltéfosine orale, et il est envisagé essentiellement dans les cas suivants :

• infection par des agents pathogènes associés à la leishmaniose muqueuse ;
• leishmaniose cutanée complexe avec multiplicité de lésions grandes, étendues et/ou défigurantes ;
• immunocompétence insuffisante.

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