Accompagner la chimiothérapie cytotoxique en tant que pharmacien

Mécanisme d'action des médicaments cytotoxiques

La cytotoxicité est l’action destructrice que la substance produit sur les cellules. Par définition, un traitement cytotoxique vise à éliminer toutes les cellules mais les cellules qui y sont le plus sensibles sont les cellules en phase de multiplication, au premier rang desquelles les cellules cancéreuses. Les formations DPC pour pharmaciens explicitent cette notion de cytotoxicité.

Le mécanisme d’action exact des médicaments cytotoxiques dépend directement du type de cytotoxique considéré :

• les agents alkylants : sels de platine (cisplatine, carboplatine, oxaliplatine) et les moutardes à l’azote (ifosfamide, cyclophosphamide). Ils vont agir sur la guanine et la cytosine qui sont fragiles et empêcher les 2 brins d’ADN de se dérouler et de se séparer, entraînant ainsi une incapacité pour la cellule à répliquer son ADN ;
• les agents intercalants vont modifier la structure de l’ADN par une action sur les topoisomérases, qui sont des enzymes qui interviennent dans la transcription et la réplication de l’ADN. Il existe 3 classes d’agents intercalants :
  • les inhibiteurs de la topoisomérase I (Irinotecan, Topotecan) ;
  • les inhibiteurs de la topoisomérase II : anthracyclines (doxorubicine, épirubicine) et épipodophyllotoxines (étoposide) ;
  • la bléomycine (fragmentation de l’ADN).
• les antimétaboliques, qui inhibent la synthèse de l’ADN :
  • antipuriques (purinetol) ;
  • antipyrimidiques (5FU, Gemcitabine) ;
  • antifoliques (méthotrexate) ;
  • multicibles (permétrexed).
• les poisons du fuseau qui ont une action antimitotique :
  • les vinca-alcaloïde : vincristine, vinblastine ;
  • les taxanes : paclitaxel, docetaxel.

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Les protocoles de chimiothérapie orale

Selon divers paramètres tels que le stade, la localisation ou le pronostic de survie du cancer, l’arsenal pharmaceutique est constitué d’un seul médicament cytotoxique ou d’une association de plusieurs médicaments.

En cas d’association, il s’agit de privilégier les molécules avec des effets synergiques, en minimisant la toxicité et les effets indésirables. Un protocole de chimiothérapie prend en compte les éléments suivants :

• les circonstances de prescription : le type de cancer, les contre-indications ;
• les molécules utilisées et leur dose ;
• le rythme d’administration ;
• les toxicités attendues ;
• les médicaments à associer.

Le plus souvent, les produits cytotoxiques sont administrés en IV, le patient étant hospitalisé en hôpital de jour et rentrant chez lui après la perfusion. Dans ce cas, une chambre implantable ou PAC permet un accès à une voie centrale : cela évite de piquer le patient à chaque fois et limite le risque de nécrose cutanée liée à l’injection du produit. Il faut réaliser une radio en amont de l’administration pour vérifier que le PAC n’est pas bouché : c’est le contrôle PAC.

Avec le 5 fluoro-uracil, il est possible d’effectuer la perfusion à domicile grâce à une pompe à perfusion continue ambulatoire appelée PCA ou pompe de chimiothérapie, sous la surveillance du médecin traitant d’une infirmière à domicile.

Certaines chimiothérapies cytotoxiques disponibles à l’officine requièrent une surveillance étroite, par exemple la capécitabine. Le pharmacien a un rôle indispensable à jouer dans la veille de la bonne observance du traitement. C’est pourquoi la formation des pharmaciens sur ces sujets n’est pas à négliger, à l’instar du dépistage du cancer du côlon en pharmacie. Dans la plupart des cas, les effets indésirables de ces chimiothérapies orales sont moins fréquents que ceux dispensés à l’hôpital. Le fait que la chimiothérapie orale soit disponible à l’officine ne signifie pas que le cancer traité soit moins grave.

Quels conseils donner au patient en chimiothérapie cytotoxique ?

Quand un patient se présente à l’officine avec une ordonnance de chimiothérapie orale, il est important de discuter avec lui et d’évaluer dans un premier temps son état psychique pour apprécier si le patient sera sensible aux conseils que le pharmacien pourra lui apporter. Les formations continues pour pharmaciens détaillent l’ensemble des préconisations à apporter au patient qui prend un médicament cytotoxique. 

Il s’agit premièrement de conseils hygiéno-diététiques à respecter. Il est aussi important que le patient boive 1,5L à 2L d’eau par jour. La sensibilisation à une activité physique adaptée est essentielle, car celle-ci permet une meilleure efficacité du traitement et une diminution de ses effets secondaires.

Par ailleurs, il est important que le patient prenne son traitement à heures fixes et qu’il respecte bien la prise par rapport aux repas : certains médicaments doivent se prendre en dehors des repas car le repas diminue leur absorption, tandis que d’autres se prennent au milieu du repas pour une meilleure tolérance ou une plus grande absorption. L’entretien pharmaceutique en officine comprend plusieurs étapes utiles pour s’assurer de l’observance.

Le patient doit également être sensibilisé aux oublis de prise : s’il se rend compte rapidement de l’oubli on peut lui conseiller de prendre le traitement oublié ; au bout de plusieurs heures, il faut prendre la dose suivante, surtout sans jamais doubler la dose.

Dans le cas où le patient part en vacances, il semble important de le sensibiliser aux méfaits du soleil, qui peut entraîner une photosensibilisation avec de nombreuses chimiothérapies. Le pharmacien insiste alors pour que le patient porte lunettes, chapeau et tenue vestimentaire adaptée et utilise un écran solaire indice 50.

Dans l’hypothèse où le patient part à l’étranger, il s’agit de lui conseiller d’emporter une ordonnance, utile en cas de perte de son traitement pour le faire remplacer facilement.

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Se former à l'accompagnement du patient sous anticancéreux

Connaissance des effets indésirables des traitements cytotoxiques des chimiothérapies orales, liste de conseils de première importance à délivrer au bon moment, lien social : l’accompagnement en officine d’un patient souffrant d’un cancer ne s’improvise pas. Il est recommandé de suivre par exemple une formation pour pharmaciens en ligne afin d’être parfaitement prêt à contribuer au suivi de ces patients fragiles.

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