Physiopathologie du pied de Charcot
Le pied de Charcot est une maladie ostéo-articulaire progressive et indolore. Elle touche une ou plusieurs articulations, et elle causée par une lésion neurologique sous-jacente. La cause la plus fréquente du pied de Charcot est le diabète ou une neuropathie d’une autre origine (traumatisme de la moelle ou spina bifida).
Image extraite de notre formation Pied diabétique - Walter Santé
Cette ostéolyse sévère survient à l'arrière-plan de la neuropathie périphérique. Lorsqu'elle n’est pas diagnostiquée et traitée rapidement, cette maladie peut évoluer vers une destruction osseuse et articulaire, entraînant une déformation irréversible du pied. Elle concerne le diabète de type 1 et de type 2.
Étapes du bilan podologique, évaluation clinique du pied diabétique et rôle du podologue dans le parcours de soins.
La physiopathologie du pied de Charcot se divise en 3 phases :
- phase aiguë : insensibilité, douleurs, rougeur, chaleur locale, augmentation du volume ;
- phase destructrice : lésions ostéo-articulaires puis ligamentaires, dislocation responsable de déformations majeures définitives ;
- phase chronique ou reconstruction : diminution de l'œdème et de la température locale, consolidation.
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Diagnostic de la pathologie
La pathogénie du pied de Charcot est incertaine. Les mécanismes de développement des lésions ostéo-articulaires ne sont toujours pas élucidés.
Cependant, certains éléments peuvent être pris en compte dans le pied de Charcot et son diagnostic :
- une température supérieure de 2 °C de différence entre les deux pieds ;
- une perte de sensibilité (signes cliniques distinctifs) ;
- la palpation du pouls et la recherche de souffles ;
- la recherche d’antécédents d’ulcères ou d’amputations, d’une claudication, de douleurs, et les facteurs de risques associés (tabagisme, alcoolisme) ;
- la radiographie peut être négative lorsqu’elle est précoce ;
- l’IRM peut montrer des angles d’inflammation de l’os sous forme d’œdème (signe le plus précoce de la maladie).
La radiographie ou l’IRM sont des aides pour évaluer l’étendue et l’évolution de l’atteinte.
Le diagnostic doit être rigoureux afin de détecter le pied de Charcot au stade précoce et de procéder rapidement au traitement adapté. Un diagnostic précoce permet d’éviter l’amputation et réduit les risques de mortalité associés au pied du diabétique.
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Le risque d’ulcération doit, lui aussi, être évalué, afin de mesurer l’atteinte neuropathique et les risques associés :
- les troubles sensitifs : le pied cubique de Charcot est lié à des troubles de la sensibilité (hypoesthésie nociceptive) qui réduisent les sensations et les douleurs, et tendent à rigidifier le pied ;
- les troubles moteurs : les déformations sont le résultat, en partie, d’un déséquilibre entre les muscles fléchisseurs et extenseurs du pied, entraînant également un déséquilibre lors de la marche ;
- les troubles végétatifs : la sécheresse cutanée est un des effets du diabète sur la peau, ce qui augmente le risque d’hyperhémie et d’œdèmes.
Les complications liées au pied de Charcot sont bien souvent inévitables, contrairement au mal perforant plantaire. Cependant, la qualité des soins reçus et une observation clinique rigoureuse peuvent aider à prévenir cette maladie et utiliser un traitement stabilisateur.
Traitement du pied de Charcot
Lorsque le diagnostic de la maladie est posé, le traitement repose sur l’immobilisation du pied, à l'aide d'un plâtre couvrant le pied et le mollet. Le dispositif d’immobilisation doit être retiré périodiquement (il n'y a pas de règle définie à ce sujet) afin d’observer l’évolution de la maladie, les plaies et les déformations éventuelles (au cours du suivi orthopédique). La durée d’utilisation est débattue par les spécialistes, elle doit durer au moins 8 semaines.
Ainsi, pour le pied de Charcot, le traitement consiste à :
- vérifier régulièrement l’état du pied ;
- utiliser un système d’immobilisation adapté et le remplacer si nécessaire ;
- mesurer la température régulièrement ;
- la chirurgie est recommandée afin d’éviter les ulcérations secondaires à la déformation du pied.
Dans la maladie du pied de Charcot, le traitement par botte plâtrée ou attelle aircast est indispensable et permet stabiliser les complications, en évitant l’hospitalisation ou l’amputation. La chirurgie représente environ 25 % des cas. Il existe plusieurs techniques chirurgicales pour placer des fixateurs internes ou externes, réaliser des gestes de reconstruction ou de réduction tendineuse. En phase aiguë, la microchirurgie peut être indiquée.
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Évolution du pied de Charcot
L’évolution du pied de la maladie de Charcot est favorable lorsque les déformations sont stabilisées (immobilisation bien réalisée). Cette stabilisation peut prendre 6 à 12 mois.
L’évolution est défavorable lorsqu’il y a une décharge du poids du corps et de la contention. Dans ce cas, le pied s’écrase progressivement, souvent au niveau de la zone d’inflammation (la partie médiane ou arrière du pied, et plus rarement l’avant du pied).
Le pied se déforme et la face plantaire peut devenir convexe ou s’incurver vers l’extérieur, créant une dislocation de la cheville.
La chirurgie est une solution lorsque des malformations surviennent. Un ulcère ou une infection peuvent se développer sur ces zones d’hyperpression, et dans certains cas de déformations graves, l’amputation est la dernière solution.
Il est possible de détecter la fin du processus d’inflammation en comparant la température des deux pieds. La guérison est confirmée si la température entre les deux pieds est inférieure à 1 °C. Il n’existe pas d’autres tests actuellement.
Les chaussures doivent être adaptées à l’évolution du pied et de la maladie de Charcot, surtout si le pied change de forme. Il est fréquent de devoir faire des chaussures sur mesure. Si la cheville est atteinte, les chaussures montantes sont obligatoires afin d’éviter les mouvements latéraux de la cheville.
Concernant les récidives du pied de Charcot, les symptômes ne sont généralement pas du même côté et surviennent dans l’année suivant le diagnostic. Dans 20 % des cas, la maladie de Charcot peut atteindre le pied opposé.
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