Réaliser les tests adéquats
Les pathologies parodontales se caractérisent par leur grande diversité, d’où l’importance d’effectuer un bilan parodontal complet. Tout d’abord, si l’examen clinique peut parfois conduire à l’évaluation d’une situation saine, certains signes d’alerte, comme l’apparition de diastèmes, doivent alerter et amener à une investigation de la part du chirurgien-dentiste pour en comprendre l’origine.
Il peut s’agir de trous préexistants, à l’instar des fameuses « dents du bonheur », ou d’apparition plus récente, liés à des migrations dentaires et à une atteinte du parodonte. Cette dernière n’apparaît pas de façon évidente puisque la gencive paraît saine lors de l’examen, mais peut être mise en évidence par la radiographie, qui dévoile des pertes osseuses plus ou moins importantes. La gencive peut donc masquer la réalité des phénomènes sous-jacents, d’où la nécessité pour le praticien de rester très vigilant et de réaliser plusieurs tests avant de poser son diagnostic.
Une inflammation visible ou la présence de dépôts bactériens aide aussi à suspecter la présence d’une pathologie parodontale. La définition exhaustive des différentes étapes d'un bilan parodontal est disponible dans notre formation continue DPC dentiste.
Les parodontites doivent de plus être considérées comme une pathologie de sites, souvent dispersés, mais pouvant dans un cas extrême s’incarner dans une seule poche parodontale, unique et profonde. Au niveau d’une dent, six mesures permettent de déterminer la localisation et la profondeur des principales poches parodontales : trois au niveau vestibulaire, et trois au niveau lingualopalatin. Toutes les dents ne sont pas touchées de la même façon par une parodontite, ce qui justifie l’emploi de traitements ciblés sur les sites concernés. Le coeur du bilan parodontal, et par extension du diagnostic, réside alors dans la réalisation du sondage et de l'établissement du CPITN correspondant.
Pour affiner encore le bilan, l’utilisation du test microbiologique peut être intéressante dans certains cas, comme celle du test génétique, certaines personnes ayant probablement une prédisposition au développement des pathologies parodontales. La recherche de marqueurs biologiques est aussi une bonne option pour le praticien. Certains éléments demeurent encore inconnus et feront sans doute l’objet d’expérimentations diverses dans les prochaines années.
Utiliser la classification en vigueur
La réalisation d’un bilan parodontal peut également se faire à l’aide de la classification médicale adaptée. Dans la formation sur la prise en charge de la parodontite de Walter Santé, et finançable grâce au dispositif DPC dentiste, le professeur Tenenbaum prend l’exemple de deux femmes de 44 ans, non fumeuses et sans pathologie systémique connue. Leurs profils sont volontairement similaires afin d’éviter la perturbation du cas par des facteurs externes, tout en éliminant le tabac, facteur évident de risque pour les maladies parodontales, et qui en augmentant la température buccale, peut parfois masquer le phénomène inflammatoire à l’origine du diagnostic.
Dans le premier cas, les pertes de support parodontal comme les pertes osseuses sont bien visibles à la radiographie. Le sondage met également en évidence un nombre de poches parodontales très important. L’ancienne classification aurait conduit à un diagnostic de parodontite généralisée sévère, ou de parodontite agressive généralisée du fait de l’âge peu avancé du sujet. Or, il s’agirait plutôt de parler ici de parodontite généralisée de stade IV et de grade A (stable). Aucune évolution défavorable n’a en effet été constatée en 14 ans, ce qui confirme le fait qu’un cas sévère peut tout à fait être stabilisé. Dans le second cas, on observe des pertes dentaires antérieures, ainsi que d’importantes pertes osseuses.
Le sondage dévoile des poches nombreuses, et des sites plus profonds, ce qui indique clairement une dispersion de la pathologie. Le diagnostic s’appuie ici sur un prélèvement microbiologique du biofilm, qui révèle la présence de germes pathogènes (P.G, A.A, T.D, T.F) dans un pourcentage important. La comparaison de deux radiographies effectuées à trois ans d’intervalle montre un contraste flagrant, avec des dégradations très importantes du support osseux, et une progression plus marquée de la maladie parodontale.
On parlera alors de parodontite généralisée de stade IV et de grade C (instable).
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Respecter les étapes du protocole clinique
Le protocole clinique lié à la parodontite dentaire connaît aujourd’hui une approche moins agressive. Dans la pratique, il s’agit d’éviter le curetage des tissus mous en se concentrant sur la perturbation et l’élimination des biofilms et le surfaçage de la racine. Les tissus mous ont un degré d’inflammation lié à la quantité de bactéries présentes dans la poche : le fait de décontaminer la surface radiculaire, et d’éliminer la charge bactérienne dans la poche se traduit automatiquement par une cicatrisation des tissus mous, et ce, même s’ils ne sont pas curetés.
Avant ces étapes de traitement parodontal, il est judicieux de demander au/à la patient(e) d’effectuer une désinfection de la cavité buccale avec un bain de bouche à la chlorhexidine pendant une minute. Cela permettra en effet de réduire de 90 % la charge bactérienne buccale, sans toutefois atteindre celle spécifiquement contenue dans les poches. Un sondage d’exploration vous aidera ensuite à mesurer les profondeurs des poches, tout en définissant un CPITN entre 1 et 4 pour clarifier la situation.
Enfin, le professeur Tenenbaum conseille d’évaluer la présence de zones plus complexes sur la surface radiculaire, comme des irrégularités, des sillons ou des furcations. De la même façon, il est important d’essayer d’identifier la présence de dépôts tartriques sous-gingivaux, plus difficiles à visualiser et à éliminer. L’efficacité thérapeutique du protocole clinique mis en place dépend du traitement, qui doit être parfaitement adapté au diagnostic posé.
L’importance du saignement, ainsi que le nombre de poches parodontales profondes permet au praticien de cibler son approche pour répondre le plus précisément possible aux besoins de votre patient(e). Le critère de jugement d’efficacité se base finalement sur la stabilité du parodonte à long terme, et sur la sauvegarde du nombre maximum d’éléments dentaires.
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