La prescription de Lovenox
Le Lovenox est un anticoagulant qui fait partie de la famille des héparines de bas poids moléculaire (HBPM). Il est prescrit aux patients afin d’éviter la formation de caillot ou son extension dans les vaisseaux sanguins, notamment dans deux situations :
- en traitement préventif des maladies thromboemboliques (à faible dose), par exemple pour les patients récemment opérées, les personnes alitées ou immobilisées dans le cas d’une maladie aiguë ;
- en traitement curatif des maladies thromboemboliques (forte dose), telle la phlébite ou l’embolie pulmonaire, et associé à l’aspirine dans le traitement de l’infarctus du myocarde et du syndrome coronarien aigu.
Ainsi, le Lovenox est prescrit pour les thromboses veineuses et les embolies pulmonaires, les cardiopathies emboligènes, les événements thrombotiques artériels, la fibrillation artérielle et la prothèse mécanique.
La posologie est différente selon le traitement :
- traitement préventif : 4 000 ui/j (risque élevé) ou 2 000 ui/j (risque faible) ;
- traitement curatif :
- SCA (syndrome coronarien aigu) et STEMI : bolus de 50 ui/kg en ATL primaire, 3 000 ui en intraveineuse et 1 000 ui/kg/12h 15 min après pour les thrombolyses (jusqu’à revascularisation ou sortie de l’hôpital) ;
- NSTEMI : 100 ui/kg/12h avec un bolus de 30 ui/kg au cours de l’ATL (angioplastie artérielle transluminale) ;
- hors SCA : 100 ui/kg/12h.
Il est indispensable de respecter la posologie et la durée de traitement recommandée pour chaque patient(e).
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Les contre-indications et effets indésirables
Avant de prescrire du Lovenox à un patient, en traitement préventif ou curatif, il convient de respecter les étapes de la prise en charge :
- rechercher les contre-indications et prendre en compte les effets indésirables ;
- réaliser un bilan avant traitement ;
- évaluer le rapport bénéfices-risques ;
- prescrire ou non le Lovenox au patient.
Si les bénéfices sont supérieurs aux risques (et si le bilan avant traitement le recommande), il est possible de prescrire du Lovenox au patient. À l’inverse, si les risques sont supérieurs aux bénéfices, il est déconseillé de prescrire du Lovenox, tout en cherchant une autre solution thérapeutique pour le patient.
La numération plaquettaire fait partie des éléments biologiques suivis dans un bilan hémostase complet. Pour approfondir vos connaissances sur l’interprétation de ces résultats, consultez notre article dédié à l’interprétation du bilan d’hémostase.
Quelles sont les contre-indications à la prescription du Lovenox ?
Les contre-indications pour prescrire du Lovenox à votre patient(e) sont les suivantes :
- une baisse des plaquettes sanguines à une précédente utilisation du Lovenox ou d’une héparine ;
- une hémorragie ou le risque de saignement d’un organe (comme un ulcère de l’estomac ou duodénum, un chirurgie récente de l'œil, du cerveau, etc.) ;
- une insuffisance rénale sévère (DFG inférieur à 30) ;
- une hypersensibilité à l'énoxaparine.
Si le DFG est inférieur à 30, il est possible de prescrire un HBPM, comme le Lovenox, s’il n’y a pas d’autre solution thérapeutique, à condition de surveiller le patient.
Le Lovenox peut avoir des interactions avec d’autres substances :
- les médicaments contenant de l’aspirine ;
- les anti-inflammatoires non stéroïdiens ;
- le Dextran 40.
L’antidote du Lovenox est le sulfate de protamine. En cas d’hémorragie grave, il est conseillé d’associer sulfate de protamine et plasma frais congelé.
Les effets indésirables du Lovenox sont les mêmes que ceux des HBPM en général :
- les hémorragies ;
- l'endocardite infectieuse aiguë ;
- l'insuffisance rénale ;
- les antécédents de thrombopénie à l’héparine (TIH précoce et TIH de type II) ;
- l'AVC hémorragique ;
- l'ostéoporose.
Lisez aussi notre article sur le rôle de l’hémostase secondaire, pour tout comprendre de la coagulation sanguine et de la cascade de coagulation.
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L'importance des analyses de sang
La surveillance des HBPM et du Lovenox consiste essentiellement à contrôler les plaquettes sanguines et l’activité anti-Xa. Dans un contexte chirurgical ou traumatique récent, il est conseillé de mesurer le taux de plaquettes :
- avant le début du traitement ;
- 2 fois par semaine le premier mois de traitement ;
- 1 fois par semaine à partir du 2ème mois et jusqu’à l’arrêt du traitement.
S’il n’y a pas de modification anormale sous Lovenox des plaquettes, le traitement peut être continué sans modification.
En dehors d’un contexte traumatique récent ou chirurgical, ces mesures sont nécessaires pour les patients ayant eu un antécédent d’exposition à l’héparine non fractionnée ou aux HBPM dans les 6 derniers mois et pour les patients ayant des comorbidités importantes.
La surveillance anti-Xa, quant à elle, permet surtout de mieux gérer le risque hémorragique, notamment en cas de surdosage. Avant de prescrire un traitement d’HBPM, il peut être nécessaire de faire un bilan d’hémostase, surtout pour les patients à risque.
Pour une vue d’ensemble des paramètres biologiques à surveiller, notamment en lien avec l’activité plaquettaire et les traitements anticoagulants, nous vous invitons à consulter notre article sur les données clés à interpréter dans un bilan d’hémostase. Il vous permettra de mieux comprendre les résultats des analyses prescrites chez vos patients sous HBPM.
Quels patients nécessitent une surveillance particulière ?
Certains patients sont considérés comme étant à risque et nécessitent une surveillance accrue :
- les patients âgés (lié à la détérioration de la fonction rénale) ;
- les patients ayant une insuffisance rénale (la limite est le DFG inférieur à 30) ;
- les patients de moins de 40 kg ;
- les patients qui ont un traitement prolongé (au-delà de 10 jours) ;
- en cas de non respect des règles thérapeutiques conseillées ;
- en cas d’association avec des médicaments pouvant créer des interactions.
Les HBPM peuvent être utilisés pendant la grossesse et l’allaitement. Cependant, il est recommandé de consulter le médecin traitant avant de prescrire du Lovenox dans ces situations. Le dentiste doit être prévenu de l’administration de ce médicament en cas d’acte dentaire. Il est déconseillé d’exercer un sport violent ou une activité dangereuse au cours du traitement sous Lovenox.
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Se former à la surveillance des patients sous anticoagulants
La surveillance des patients sous anticoagulants doit être précise et encadrée. Pour chaque type d’anticoagulant (AOD, AVK, HBPM…), des modalités de surveillance sont recommandées. Notre formation infirmière à distance revient sur les notions clés qui gravitent autour des traitements anticoagulants : l’appareil cardiovasculaire, les maladies thromboemboliques, le risque hémorragique, la coagulation sanguine, etc.
Ces notions, une fois rappelées et acquises, permettent d’aborder les anticoagulants en détail, de les présenter un à un, de la prescription et l'administration, en passant par la surveillance infirmière. Cette formation pour infirmière Walter Santé est éligible au DPC et au FIF PL.
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