L'interprétation du bilan d'hémostase

Les valeurs biologiques de référence

Les valeurs biologiques de référence varient selon plusieurs facteurs : l’âge, le sexe, l’origine géographique et les techniques d’analyses du laboratoire. Les termes de valeur normale, de norme ou valeur usuelle sont parfois utilisés, mais le terme de valeurs de référence est à privilégier.

Quelles sont les valeurs biologiques de référence utiles pour le bilan d’hémostase et son interprétation ?

• Le temps de saignement :
  • épreuve de Duke : 2 - 5 min ;
  • test d’Ivy 3 points : 2 - 5 min ;
  • test d’Ivy incision : 4 - 8 min ;
• TCA (temps de céphaline avec activateur) : 28 - 38 s ;
• TP (taux de prothrombine) : 80 - 100 %
• Temps de Quick : 12 - 13 s ;
• INR (International normalized ratio) : 1 ;
• Fibrinogène : 2 - 4 g/l ;
• Plaquettes : 150 000 - 450 000 /mm3 (150 - 450 G/l) ;
• D-dimères : 500 μg/l.

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Le temps de saignement

Le temps de saignement peut être mesuré de trois manières : l’épreuve de Duke, le test d’Ivy 3 points et le test d’Ivy incision. Ces trois tests permettent de dépister un risque hémorragique et de surveiller la coagulation du sang.

1. L’épreuve de Duke sert à mesurer le temps de saignement jusqu’à l’arrêt du saignement suite à une incision normale au niveau de la zone médiane du lobe de l’oreille. Cette épreuve permet d’estimer le temps de formation d’un thrombus plaquettaire qui se consolide ensuite en caillot lors du processus de coagulation.
2. Le test d’Ivy 3 points permet de mesurer le temps de saignement et la coagulation du sang en faisant trois points, par piqûre, sur la face antérieure de l’avant-bras (tiers supérieur), sous pression de 40 mm de Hg et en maintenant à l’aide d’un brassard de pression artérielle. Ce test permet également de mesurer le temps de formation d’un thrombus plaquettaire, comme l’épreuve de Duke et le test d’Ivy par incision.
3. Le test d’Ivy incision consiste à inciser (5 à 8 mm de longueur) la face antérieure de l’avant-bras (tiers supérieur), sous pression de 40 mm de Hg et en maintenant avec un brassard de pression artérielle.
   Le risque hémorragique, la thrombopénie, la thrombopathie, la maladie de Willebrand et certains traitements (aspirine, salicylé, anti-inflammatoires) sont des facteurs qui augmentent le temps de saignement.

Le temps de céphaline avec activateur (TCA)

Le TCA, Temps de Céphaline avec Activateur, correspond au temps de coagulation d’un plasma décalcifié pauvre en plaquettes et traité sous céphaline (activateur du calcium). Le résultat permet d’évaluer la coagulation du sang par les facteurs de coagulation (sauf le facteur VII). En plus du bilan d’hémostase, le TCA est réalisé pour la surveillance d’un patient sous héparine (1,5 à 3 fois le résultat témoin). L’allongement du TCA est le signe d’un risque hémorragique.

Le taux de prothrombine (TP)

Le TP, Taux de Prothrombine (ou temps de Quick), correspond au temps de l’hémostase pour la coagulation d’un plasma décalcifié pauvre en plaquettes et traité par thromboplastine tissulaire et calcium. Le taux de prothrombine est exprimé en pourcentage, il permet d’évaluer la coagulation du sang par les facteurs II, V, VII et X, et de surveiller les patients sous antivitamine K (AVK), notamment :

• la prévention des thromboses artérielles (20-30 %) ;
• les patients avec prothèse cardiaque valvulaire (20-30 %) ;
• la thrombose veineuse profonde ou l’embolie pulmonaire (25-35 %) ;
• la prévention de thrombose récidivante (25-35 %) ;
• la prévention de thrombose veineuse (30-40 %) ;
• la prophylaxie opératoire (30-40 %).

Un résultat de TP en dessous de 25 % permet de dépister un risque hémorragique.

L'international normalized ratio (INR)

L’INR, l’International normalized ratio, correspond au rapport entre le taux de prothrombine du patient et le taux de prothrombine du témoin (ou temps de Quick), élevé à la puissance ISI (indice de sensibilité international). Il est donc nécessaire de réaliser un TP avant de calculer l’INR d’un(e) patient(e). C’est un test réalisé régulièrement dans la surveillance d’un patient sous AVK (l’INR doit être situé entre 2 et 3,5) ou pour dépister un risque hémorragique (INR supérieur à 5)

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Le fibrinogène

Le fibrinogène correspond au facteur I. C’est une glycoprotéine qui est synthétisée par le foie et qui se transforme en thrombus sous l'action de la thrombine, au stade final de coagulation. Il intervient dans l’hémostase primaire. Il est utilisé à plusieurs fins :

• pour dépister un trouble de la coagulation sanguine ;
  - pour dépister l’inflammation secondaire à une infection ou une grossesse en cas d’augmentation du taux de fibrinogène ;
• pour dépister une affection hépatique sévère, une coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) ou une fibrinolyse primaire en cas de diminution du taux de fibrinogène.

Plusieurs facteurs peuvent augmenter le taux de fibrinogène : les maladies infectieuses, les traumatismes, les brûlures étendues, l’infarctus du myocarde, le syndrome néphrotique, la fibrinolyse, la coagulation intravasculaire disséminée et l’insuffisance hépatique.

Les plaquettes

Les plaquettes sanguines interviennent dans le processus de coagulation et doivent être mesurées dans le bilan d’hémostase des patients sous anticoagulants. Vous pouvez d'ailleurs lire notre article sur la surveillance des plaquettes sous Lovenox.

La thrombopénie correspond à la diminution du taux de plaquettes. Elle peut être induite par une insuffisance de la production médullaire ou une transfusion massive.

La thrombocytose correspond à l’augmentation du taux de plaquettes. Elle peut être causée par une hyperproduction médullaire, une splénectomie, une hémorragie importante, un lymphome hodgkinien ou un lymphome non hodgkinien.

Les D-dimères

Les D-dimères sont des fragments de dégradation de la fibrine (qui compose les caillots sanguins). L’augmentation du taux de D-dimères est le signe d’une fibrinolyse excessive, suite à la coagulation. Deux facteurs peuvent augmenter le taux de D-dimères : les thromboses veineuses profondes et la coagulation intravasculaire disséminée.

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La formation continue infirmier ou infirmière libérale sur le thème des anticoagulants est essentielle pour développer vos compétences dans l’accompagnement et la surveillance des patients sous anticoagulants et pour suivre l’évolution des pratiques infirmières. En revenant sur l’appareil cardiovasculaire, la fluidification du sang, la prise d’anticoagulants et les différents traitements, notre formation professionnelle infirmier évoque également le bilan d’hémostase et son interprétation par les IDEL.

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