Propriétés des anti-vitamines K
Les anti-vitamines K, ou AVK, sont un groupe de médicaments utilisés pour prévenir la formation de caillots sanguins chez les personnes atteintes de troubles de la coagulation.
Les anticoagulants peuvent bloquer :
- soit les facteurs de coagulation, notamment en réduisant l’activité de la vitamine K grâce à l’utilisation d’anti-vitamines K naturels ;
- soit l’activation des facteurs de coagulation dans la circulation sanguine par le biais d’anticoagulants oraux directs.
Les anti-vitamines K inhibent l’action de la vitamine K, qui est nécessaire à la synthèse de certains facteurs de coagulation dans le foie. Les anticoagulants qui rendent inactive cette vitamine sont donc nommés des anti-vitamines K. En bloquant ce développement, les anti-vitamines K réduisent la capacité de coagulation du sang, prévenant ainsi la formation de caillots.
Il faut préciser que les AVK ont un effet anticoagulant indirect, ils empêchent la synthèse des formes actives de plusieurs facteurs de coagulation au niveau hépatique, essentiellement des 4 facteurs II, VII, IX et X de coagulation. Ils inhibent également la synthèse des protéines C et S qui sont deux anticoagulants physiologiques circulants.
Pour que cet effet s’installe, il faut que les facteurs coagulants antérieurs disparaissent. C’est pourquoi le début de l’apparition de résultat du traitement est lent, les AVK mettent entre 3 et 5 jours pour agir.
La Coumadine® et la Fluindione sont des AVK de demi-vie longue et l’Acénocoumarol un AVK de demi-vie courte.
La réussite du traitement dépend d’une variabilité interpersonnelle. Les AVK ne vont pas agir de la même manière sur chacun. Beaucoup de facteurs rentrent en ligne de compte, autant le mode de vie que la constitution biologique de chaque personne. On peut noter que l’alimentation a une grande influence sur le succès du traitement, aussi bien positivement que négativement.
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Les médicaments
Lors de votre accompagnement thérapeutique, différents choix s’offrent à vous pour déterminer le traitement adapté à votre patient. Il existe différents médicaments qui forment une liste des antivitamines K :
- Warfarine (Coumadine®)
- Fluindione (Préviscan®)
- Acénocoumarol (Sintrom®)
Les anti-vitamines K sont administrés par voie orale, ce sont des traitements de longue durée. Il est intéressant de savoir que le Préviscan® est très utilisé en France, mais la Coumadine® reste l’AVK de référence.
Il faut noter que l’Acénocoumarol est de moins en moins employé, car il a l’inconvénient de devoir être administré deux fois par jour. On le conserve pour les patients qui ont été soignés avec cette molécule auparavant et pour qui le traitement est une réussite.
Avant de se tourner vers un traitement anti-vitamines K, il est également important de consulter les effets secondaires des anticoagulants et de s’intéresser aux contre-indications.
Les AVK sont des inhibiteurs des protéases procoagulantes vitamines K dépendantes. Les AVK ont un délai d’action long inhérent à leur demi-vie et inhérent aussi à la demi-vie longue de certains cofacteurs vitamines K co-dépendants. Leur pleine efficacité demande donc 3 à 5 jours de prise.
Y a-t-il des antidotes aux anti-vitamines K ?
Il n’existe pas à ce jour d’antidote aux anti-vitamines K. Dans le cas d’un surdosage, le seul antidote à l’anti-vitamine K, c’est la vitamine K. Un médecin peut alors prescrire des ampoules de vitamines K pour diminuer la dose d’anticoagulants AVK présente dans le sang.
On peut recourir au PPSB qui est un complexe prothrombique humain, si l’on observe des saignements sévères. Il est néanmoins plutôt pratiqué en milieu hospitalier.
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Pharmacodynamie et pharmacocinétique
Pour ce qui est de l’action du médicament sur l’organisme de votre patient, il faut savoir que les molécules anti-vitamine K ont une absorption digestive et un métabolisme hépatique. Une attention minutieuse est alors essentielle quant à la fonction hépatique du patient avant toute prescription de traitement antivitamines K.
Ces médicaments entraînent une élimination rénale. La fonction rénale du patient doit impérativement être normale ou correcte, et la créatinine ne doit pas être inférieure à 30. Il est important d’être constamment vigilant(e) sur les fonctions rénales et hépatiques pour l’administration d’un grand nombre de médicaments.
L’AVK traverse de la barrière hémato-placentaire et passe dans le lait maternel, il constitue donc une contre-indication pendant le premier trimestre et le dernier mois de grossesse et au cours des semaines d’allaitement.
Les pathologies pour lesquelles sont prescrites les AVK
Les traitements anti-vitamines K sont prescrits pour de nombreuses pathologies pour lesquelles ils ont une action bénéfique. On retrouve :
- la thrombose veineuse profonde et l’embolie pulmonaire dans les maladies thromboemboliques ;
- les cardiopathies emboligènes ;
- certaines complications de l’infarctus du myocarde ou de l’insuffisance cardiaque ;
- pour les patients porteurs de valves cardiaques mécaniques ;
- en relais de l’héparine (lorsque l’anticoagulation est prolongée).
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La posologie
La posologie des anti-vitamines K doit être adaptée à chaque patient(e). Il y a une grande variabilité interindividuelle et intraindividuelle. Il n’y a pas de posologie standard, c’est pour cette raison qu’il est nécessaire de surveiller l’hémostase et d’ajuster les doses au cas par cas.
La variabilité interindividuelle fait référence aux différences entre les individus dans leur réponse à un traitement aux anti-vitamines K. Certaines personnes ont une sensibilité accrue aux AVK, et demandent donc une posologie plus faible pour trouver l’effet recherché par le traitement.
La variabilité intraindividuelle renvoie aux fluctuations de la réponse d’un individu à un traitement anti-vitamines K au fil du temps. Elle peut être influencée par divers facteurs, comme les changements d’habitudes alimentaires, la prise d’autres médicaments ou l’état de santé général du patient.
Il est impératif de surveiller la réponse d’un patient au traitement AVK, en particulier par le biais du test de l’INR.
- si l’INR est trop bas, il y a un risque thromboembolique ;
- si l’INR est trop haut, il y a un risque hémorragique.
Si le/la patient(e) est bien équilibré(e), on peut se permettre une vérification de l’INR tous les 15 jours. En début de traitement, l’INR doit être vérifié plus fréquemment, jusqu’à l’observation d’une stabilité chez le/la patient(e).
Contre-indications et effets indésirables
Comme pour tout médicament, les anticoagulants anti-vitamines K détiennent quelques contre-indications qui requièrent une attention primordiale. Il est déconseillé d’administrer un traitement par AVK, si le/la patient(e) est dans l’une de ces situations :
- insuffisance hépatique ou rénale sévère ;
- grossesse pendant le premier trimestre et les dernières semaines et pendant l’allaitement ;
- accident vasculaire cérébral récent ;
- lésions hémorragiques ou à risque hémorragique ;
- ulcère gastroduodénal ;
- varices œsophagiennes ;
- dissection aortique ;
- épanchements péricardiques.
Si les effets indésirables des AVK sont peu nombreux, ils existent. On retrouve :
- des manifestations hémorragiques à gravité variable ;
- des accidents allergiques ;
- des nécroses cutanées.
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Surveillance du traitement par AVK
L’administration d’un traitement par AVK est quotidienne, de préférence au même moment et en une seule prise. Il est conseillé de réaliser la prise de médicament le soir. Le matin est destiné à la vérification de l’INR qui donne ses résultats le soir, en conséquence, une adaptation des doses est plus aisée.
Il ne faut surtout pas doubler les prises en cas d’oubli, et il est essentiel de sensibilier votre patient(e) sur la surveillance thérapeutique pour l'instruire sur les effets indésirables.
Pour s’assurer de la stabilité du traitement sur chaque patient(e), on utilise l’INR et le TP (taux de prothrombine). L’INR doit être compris :
- entre 2 et 3, en prévention de récidive de thrombose après infarctus du myocarde ;
- entre 3 et 4,5 en prophylaxie des accidents thromboemboliques après pose de prothèse valvulaire cardiaque.
Un premier contrôle doit être effectué dans les 48 h après la première prise de médicaments, puis tous les 3 à 4 jours jusqu’à la stabilité de l’INR. On augmente ou diminue la posologie médicamenteuse d’un quart de comprimé en fonction du résultat.
De manière générale, il faut également vérifier les éléments suivants :
- les risques hémorragiques comme l’épistaxis, les gingivorragies, l’hématurie, la rectorragie, et les hématomes spontanés ;
- la disparition des signes cliniques de thrombose ;
- les signes de surdosage (INR élevé) ;
- le carnet de suivi du traitement des AVK et suivi des INR, qui doit être scrupuleusement rempli.
Avant l’instauration d’un traitement par AVK, un relais par héparine non fractionnée est souvent nécessaire en phase aiguë.
Pour mieux comprendre la distinction entre AVK et antiagrégants, ainsi que les précautions infirmières associées à ces traitements, consultez notre article sur les antiagrégants plaquettaires et leur surveillance IDE.
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Interactions avec les anti-vitamines K
Les anti-vitamines K ne réagissent pas de la même manière s’ils sont en présence d’autres médicaments. Lors de l’administration d’anticoagulant anti-vitamines K, certains traitements constituent une interaction médicamenteuse :
- anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS) ;
- corticothérapie à haute dose ;
- amiodarone (Cordarone®) ;
- cimétidine (Tagamet®) ;
- sulfamides anti-bactériens ;
- rifampicine ;
- allopurinol ;
- barbituriques ;
- carbamazépine ;
- certains diurétiques.
Une prévention diététique est également nécessaire. Certains aliments diminuent aussi l’action des anti-vitamines K, car ils sont eux-mêmes riches en vitamines K. Voici la liste des aliments à éviter sous traitement anti-vitamines K :
- tous les légumes de la famille des choux ;
- la salade ;
- les tomates.
En cas de surdosage, des ampoules de vitamines K peuvent être données ou le recours au PPSB peut être établi si les saignements sont sévères. Le PPSB est un mélange de plusieurs protéines de coagulation sanguine qui joue un rôle important dans le processus de la régulation du sang.
