Surveillance infirmière des patients sous anticoagulants

La surveillance des héparines

La surveillance des héparines varie selon le médicament et le type d’héparine utilisés :

• héparine sodique (exemple : Héparine) : surveillance des plaquettes sanguines, héparinémie et TCA ;
• héparine calcique (exemple : Calciparine) : surveillance des plaquettes sanguines, héparinémie et TCA ;
• héparine de bas poids moléculaire (exemple : Innohep, Lovenox, Fraxiparine, Arixtra) : surveillance des plaquettes sanguines et de l’activité anti-Xa (dans le traitement curatif).

Concernant l’héparine sodique et calcique, l’infirmier doit faire attention à plusieurs éléments :

• obtenir les résultats TCA (Temps de Céphaline Activée) et les transmettre au médecin traitant pour adapter la dose si nécessaire ;
• contrôler la posologie de la prescription ;
• vérifier l’état de la peau à l’endroit de l’injection en sous-cutané (faire attention aux hématomes, surtout s’ils sont enflammés) ;
• s’assurer de l’absence de contre-indications (ulcère hémorragique, AVC, thrombopénie…).
  L’infirmier réalise une surveillance simple quotidiennement avec la prise de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque.

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La surveillance des injectables

L’IDE doit également réaliser la surveillance d’un traitement anticoagulant injectable dans sa pratique :

• surveiller et tracer les effets indésirables ;
• vérifier et tracer les bénéfices obtenus ;
• contrôler les voies d’abord et tracer la surveillance (surveiller le débit et la durée pour les perfusions continues) ;
• gérer le stock et le renouvellement, sécuriser l’entreposage au domicile ;
• retourner les médicaments non utilisés et/ou périmés à la pharmacie.

Les injections d’HBPM (héparine de bas poids moléculaire) nécessitent certaines précautions :

• l’injection sous-cutanée doit être réalisée au même moment dans la journée ;
• l’injection doit être faite au niveau de la ceinture abdominale (piquer au plus près des fosses iliaques et non pas en péri-ombilical pour que le produit se résorbe mieux), en alternant à droite et à gauche ;
• il ne faut pas purger les bulles d’air dans les seringues pré-remplies ;
• il faut surveiller les risques hémorragiques en détectant les hématomes ou les saignements spontanés ;
• les plaquettes doivent être dosées deux fois par semaine ;
• le dosage du TCA ou de l’activité anti-Xa doit être réalisé ;
• l'élimination rénale doit être surveillée (faire attention si la clairance à la créatinine est inférieure à 30 ml/mm).

Besoin d’une fiche sur la surveillance d’anticoagulants ? Vous pouvez consulter notre fiche IDE des HBPM pour obtenir plus d'informations sur les héparines injectables.

Les examens de référence pour les AVK

Dans la surveillance IDE anticoagulant, le TP et l'INR sont les deux examens de référence pour les antivitamines K (AVK). Le TP, le taux de prothrombine, correspond au temps de saignement et de coagulation du plasma en présence d’un réactif, la thromboplastine. Le TP est nécessaire dans le calcul de l’INR. Le résultat du TP est donné en pourcentage en fonction d’un témoin (le résultat normal est égal à 100 %). C’est un examen qui permet d’explorer les facteurs de la coagulation qui sont dits “vitamine K dépendants”. Dans le cas d’une dé-coagulation sous antivitamines K, la valeur recherchée se situe autour de 30 %.

L’INR, International Normalized Ratio, est obtenu par le rapport du TP du patient sur le TP du témoin, multiplié par l’index de calibration international. C’est pourquoi les deux tests, TP et INR, sont importants. Le résultat normal de l’INR est à 1. Pour une dé-coagulation, les valeurs recherchées se situent autour de 2 ou 3 et pour une valve cardiaque mécanique, entre 3 et 4,5.

La surveillance d’un patient sous anticoagulant de type AVK nécessite de faire des prélèvements sanguins pour l’INR deux fois par semaine, le premier mois du traitement. Ensuite, les prélèvements peuvent être espacés : une fois par semaine, puis une fois tous les 15 jours si les résultats sont stables.

Enfin, dans la surveillance IDE d'un anticoagulant comme un AVK, le patient doit posséder un carnet de suivi. Ce carnet doit lui être donné au début de la mise en place du traitement et chaque information importante relative au traitement et à sa surveillance doit y être consignée. Le patient doit l'avoir avec lui pour l'ensemble de ses consultations médicales.

La surveillance des traitements par AOD

Il n’y a pas de surveillance spécifique pour le traitement d’un anticoagulant oral direct (AOD). La prise en charge infirmière des patients sous anticoagulants ne nécessite donc pas de suivi biologique ni de tests.

Cependant, pour un patient présentant des hémorragies sous AOD, il est possible de réaliser des tests qui ciblent l’activité anti-Xa et du facteur II activé. 

• Surveillance de l’activité de l’anti-Xa : Xarelto (Rivaroxaban) et Eliquis (Apixaban).
• Surveillance de l’activité du facteur II activé : Pradaxa (Dabigatran).

Cette mesure est utile face à un patient fragile (patient âgé, enfant, personne de faible poids, etc.), un patient qui présente une altération de la fonction rénale ou hépatique, un patient polymédiqué, et dans les situations critiques (hémorragies, accident thromboembolique et en péri-opératoire).

Ainsi, avec un anticoagulant oral direct, la surveillance n’est pas nécessaire, mais il est tout de même possible de contrôler la coagulation sanguine du patient. Enfin, la surveillance d'un anticoagulant de type antiagrégant plaquettaire nécessite de réaliser un test de temps de saignement.

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