Définition de l'hypertension artérielle secondaire
On distingue l’hypertension artérielle (HPA) secondaire de l’hypertension artérielle primitive qui se caractérise par l’absence de cause connue.
L’European Society of Cardiology et l’European Society of Hypertension ont défini six critères qui évoquent une hypertension artérielle secondaire :
- une pression artérielle systolique (PAS) supérieure ou égale à 180 mmHg et/ou une pression artérielle diastolique (PAD)≥ 110 mmHg : on parle alors de HTA de grade 3 ;
- une PAS ≥ 135 mmHg et/ou une PAD supérieure ou égale à 85 mmHg en automesure tensionnelle, sous trithérapie associant inhibiteur du système rénine-angiotensine, inhibiteur calcique et diurétique thiazidique ou apparenté : on parle dans ce cas de HTA résistante ;
- une HTA diagnostiquée avant les 40 ans du patient ;
- la présence d’une atteinte d’organes cibles ;
- des signes cliniques, biologiques ou radiologiques d’une origine endocrine (parmi lesquels des symptômes évocateurs de phéochromocytome/paragangliome ou d’hypercortisolisme, - une hypokaliémie spontanée ou induite par la prise de diurétiques, ou encore un nodule surrénal supérieur ou égal à 10 mm) ;
- des signes cliniques, biologiques ou radiologiques évocateurs d’une anomalie rénale ou vasculaire.
Les cours infirmiers au sujet de l’hypertension artérielle reprennent cette définition officielle.
Quelles sont les causes de l'HTA secondaire ?
Il existe trois grands types de causes de HTA secondaire : les HTA d’origine endocrine, les HTA de cause rénovasculaire et les HTA d’origine toxique. Les causes endocrines et rénovasculaires sont à rechercher en priorité et nécessitent en général une prise en charge en centre de référence.
Les HTA d’origine endocrine sont généralement liées à une anomalie d’une ou des deux glandes surrénales. Des dosages hormonaux sont nécessaires pour explorer cette piste. Voici en détails les causes endocrines de HTA secondaire :
- l’hyperaldostéronisme primaire : c’est la principale cause de HTA secondaire. Pour la dépister, il s’agit de mesurer le rapport aldostérone/rénine plasmatique (RAR) en conditions standardisées (le matin à jeun, en condition de normokaliémie, après arrêt des traitements susceptibles d’interférer). En cas d’élévation du RAR, on proscrit ensuite une tomodensitométrie avec coupes fines centrées sur les surrénales. Ces dernières peuvent présenter des anomalies de type nodule ou hyperplasie, unilatérales ou bilatérales ;
- les phéochromocytomes et paragangliomes : ce sont des tumeurs neuro-endocrines rares pouvant sécréter des catécholamines en excès et ainsi causer une HTA secondaire. Les signes associés consistent en des céphalées, des sueurs, des palpitations, de la constipation, des malaises avec pâleur et une hypotension orthostatique. On diagnostique ces tumeurs par la mesure des métanéphrines urinaires des 24 heures avec dosage concomitant de la créatininurie des 24 heures. En cas de résultat élevé, sont réalisées une tomodensitométrie thoraco-abdomino-pelvienne et une imagerie fonctionnelle à des fins de localisation ;
- l’hypercortisolisme ou syndrome de Cushing, dont les signes les plus courants sont une obésité (répartition faciotronculaire des graisses), une fragilité cutanéovasculaire (vergetures pourpres, érythrose faciale, ecchymoses), une amyotrophie proximale, du diabète et une hypokaliémie. Le dépistage repose sur un test de freinage minute.
L’HTA secondaire peut aussi être causée par une anomalie rénale ou rénovasculaire, dont voici les principales origines :
- les atteintes artérielles rénales, repérées par la survenue d’un œdème aigu pulmonaire flash, un souffle abdominal auscultatoire, une dégradation de la fonction rénale après instauration d’un inhibiteur du système rénine-angiotensine ou encore une asymétrie de la taille des reins ;
- la sténose athéromateuse unilatérale ou bilatérale ;
- la dysplasie fibromusculaire : c’est un phénomène rare, qui touche surtout les femmes d’âge moyen ;
- la coarctation de l’aorte ;
- les maladies rénales comme l’insuffisance rénale.
Enfin, il faut évoquer les causes iatrogènes ou toxiques de l’HTA secondaire. Parmi les médicaments susceptibles de favoriser l’apparition ou le déséquilibre d’une HTA, la prise régulière d’anti-inflammatoires non stéroïdiens, de certains antidépresseurs, de décongestionnants nasaux et de corticoïdes est à rechercher. De même, une contraception œstroprogestative peut être à l’origine d’une HTA secondaire. Des toxiques, notamment l’alcool ou la cocaïne, figurent aussi parmi la liste des causes de HTA secondaire.
Outre ces causes potentielles de HTA secondaire, il existe des facteurs aggravants, notamment la consommation excessive de sel ou de réglisse, ou encore l’apnée du sommeil.
Parmi toutes ces causes évoquées, les cours sur l’hypertension artérielle signalent que les plus fréquentes sont l’obésité, l’hyperaldostéronisme primaire, l'apnée du sommeil, les maladies du parenchyme rénal et les maladies rénovasculaires. Les autres sont beaucoup plus rares. L'HTA est fréquente chez les diabétiques, pourtant le diabète n'est pas considéré comme une cause de cette affection.
Comprenez et agissez sur l’ensemble des facteurs de risques cardio-neurovasculaires pour une prise en charge globale des patients, notamment dans le cadre du diabète et de l’hypertension.
Symptômes de l'HTA secondaire
Il est bon de savoir que l'HTA secondaire est une affection asymptomatique : elle ne présente de façon générale aucun symptôme particulier, sauf pour les formes sévères ou installées depuis longtemps.
Les symptômes de l’HTA secondaire s’observent lors du développement de ses complications au niveau des organes cibles : vertiges, rougeur du visage, céphalées, fatigue, épistaxis ou encore irritabilité. Dans les formations à propos de l’hypertension, on souligne que parmi les symptômes des complications de HTA secondaire on peut aussi constater des atteintes rétiniennes , comme des rétrécissements artériolaires, des hémorragies, des exsudats, et, en cas d'encéphalopathie, un œdème papillaire.
Diagnostiquer l'hypertension
Le diagnostic de l'HTA secondaire repose sur la sphygmomanométrie. Quant à l'anamnèse, l'examen clinique et les différents examens complémentaires, ils servent à identifier son origine, d’éventuels autres facteurs de risque cardiovasculaires, et déterminer s'il existe une atteinte des organes cibles.
En tant que principal outil diagnostique, la sphygmomanométrie doit être réalisée de façon minutieuse. La pression artérielle aboutissant à un diagnostic formel de HTA doit être une moyenne de 2 ou 3 mesures effectuées à des moments différents avec le patient. Il s’agit de mesurer la pression artérielle aux deux bras et pour les mesures suivantes d’utiliser le bras qui a donné le chiffre le plus élevé. Dans tous les cas, il faut que le patient soit assis sur une chaise (et non pas une table d’examen), pendant plus de 5 minutes, les pieds au sol et le dos soutenu, sans qu’il ait fait d'effort, pris de caféine ou fumé depuis au moins 30 minutes. Le membre supérieur du patient doit être porté et maintenu au niveau de son cœur ; aucun vêtement ne doit recouvrir la zone de pose du brassard, dont la taille doit être appropriée (couvrir deux tiers du biceps, entourer plus de 80% du bras, être large d’au moins 40% de la circonférence du bras).
Il est parfois nécessaire d’évaluer la PA à domicile par une surveillance ambulatoire de la pression artérielle, afin de supprimer les cas dits de “HTA de la blouse blanche” en lien avec un stress causé par la consultation médicale.
L'anamnèse comprend les mesures de pression artérielle précédemment enregistrées, les antécédents ou symptômes de coronaropathie, d'insuffisance cardiaque ou d'apnée obstructive du sommeil, les symptômes ou antécédents personnels ou familiaux d’AVC, insuffisance rénale, maladie artérielle périphérique, dyslipidémie, diabète, goutte, l’utilisation de médicaments qui prédisposent à l'hypertension. L’anamnèse explore aussi la durée du sommeil, le niveau d'activité physique et la consommation de tabac, d'alcool et de substances à effet stimulant. Des questions diététiques sont posées, quant à la consommation de sel et de thé, café, boissons énergétiques ou caféinées.
L’examen clinique se concentre sur la mesure de la taille, du poids et du périmètre abdominal, l’examen du fond d’œil, la recherche de souffles cervicaux et abdominaux, et un examen cardiaque, respiratoire et neurologique complet. Une palpation de l'abdomen est réalisée pour détecter une éventuelle augmentation de la taille des reins ou la présence de masses. Enfin, les pouls artériels périphériques sont recherchés.
Comment traiter l'HTA secondaire ?
Le traitement de l’HTA secondaire commence par des modifications du mode de vie, en association un traitement médicamenteux.
Les formations à la prise en charge de l’HTA insistent toutes l’importance de faire évoluer les habitudes de vie quotidienne du patient. Voici les mesures hygiénodiététiques qui présentent de réels bénéfices pour améliorer l’HTA secondaire :
- mise en place ou augmentation de l’exercice physique ;
- perte de poids si nécessaire ;
- alimentation équilibrée, riche en fruits et légumes et avec moins de sel (moins de 1500 mg/jour) et d’alcool (1 verre par jour pour les femmes, 2 pour les hommes) ;
- apport accru en potassium alimentaire ;
- sevrage tabagique ;
- durée de sommeil supérieure à 6 heures par nuit.
Le traitement médicamenteux est ajouté en fonction du niveau de pression artérielle et d’une éventuelle une maladie cardiovasculaire athéroscléreuse. Voici les principaux médicaments prescrits en cas de HTA secondaire :
- inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine ;
- antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II ;
- inhibiteurs calciques dihydropyridiniques ;
- diurétique thiazidique.
Les recommandations de la HAS sur l’hypertension comprennent une liste de médicaments en fonction des comorbidités du patient.
L'ablation percutanée par cathéter à radiofréquence des nerfs sympathiques de l'artère rénale est parfois utilisée dans des centres spécialisés, pour traiter l'hypertension résistante.
L’implantation chirurgicale d’un dispositif visant la stimulation du barorécepteur carotidien existe aussi, en vue d’abaisser la pression artérielle.
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