Gérer la souffrance psychique et douleur physique du patient en soins palliatifs

Le concept de "total pain" ou "douleur totale"

Le concept de total pain ou douleur totale est un référentiel dans l’accompagnement de fin de vie. En lien direct avec les besoins du patient en soins palliatifs établis par Jean Watson, le concept de total pain divise la souffrance globale du patient en quatre composantes et permet d'établir une définition de la douleur par l'infirmier.

1. La douleur physique, liée à la maladie elle-même.
   Elle comprend aussi les conséquences des traitements (chute de cheveux, amaigrissement, amputation…). Une approche pluridisciplinaire est primordiale puisqu’il faudra coordonner plusieurs techniques de gestion de la douleur.
2. La douleur psychologique.
   Elle se réfère aux angoisses générées par la maladie, aux sentiments que le patient en fin de vie peut éprouver face à sa situation, comme la peur de mourir. Par ailleurs, la blessure de l’image de soi, liée à une perte d’autonomie et de contrôle, peut engendrer une détresse psychique. La douleur psychologique est plus généralement une souffrance en lien avec les deuils que la personne soignée doit affronter, et peut sans nul doute augmenter les maux physiques.
3. La douleur culturelle, essentiellement induite par la crainte du patient de perdre son rôle social et familial.
   Il peut redouter d’être exclu, car parfois, la maladie peut effrayer et faire fuir l’entourage plus ou moins proche.
4. La douleur spirituelle, qui survient lors de la relecture de sa vie par le malade.
   Ce dernier recherche un fil conducteur, un sens à sa souffrance dans la maladie et à l’existence même. Les croyances du patient, religieuses ou non, viendront influencer ces moments de questionnements profonds.

Gérer la souffrance psychique et la douleur du patient passe avant tout par de l’écoute, car la souffrance est subjective. En soins palliatifs, la douleur physique occupe une place prépondérante. Tant que celle-ci n’est pas apaisée, le patient peut difficilement aborder les interrogations plus personnelles. Le soignant revêt alors aussi bien le rôle d’accompagnant que celui de guide.

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Comment évaluer la douleur du patient en soins palliatifs ?

1. Évaluation qualitative de la douleur

Pour traiter la douleur efficacement, on doit avant mener une évaluation qualitative. Pour effectuer une bonne définition de la douleur, l'infirmier(ère) en soins palliatifs doit notamment identifier les éléments suivants :

• les caractéristiques des douleurs ;
• leurs modalités d’apparition ainsi que leur évolution dans le temps ;
• leurs facteurs aggravants et de soulagement ;
• leurs répercussions sur la vie quotidienne du malade ;
• les interprétations que le patient en fait, ainsi que ses attentes vis-à-vis de ces douleurs.

L’évaluation de la douleur se doit d’être régulière et répétée pour adapter la prise en charge aux besoins spécifiques de la personne soignée.

2. Évalutation quantitative de la douleur

En second lieu, l’infirmier(ère) devra procéder à une évaluation quantitative, à l’aide d’outils standardisés.

Pour les patients communicants, il est préférable de maintenir l’auto-évaluation le plus longtemps possible pour un diagnostic au plus juste. De plus, cela permettra au malade de se sentir acteur dans la gestion de sa douleur.

Parmi les options du soignant, on retrouve l’Échelle Visuelle Analogique (EVA), l’Échelle Numérique, ou l’Échelle Verbale Simple, grâce à laquelle le patient jauge sa souffrance entre 0 et 10.

Le questionnaire de Saint-Antoine peut aussi être ajouté aux échelles d’évaluation de la douleur.

Pour les patients non communicants, l’infirmier(ère) aura recours à l’hétéro-évaluation, à l’aide d’outils comme Doloplus 2 ou l’ECPA. Le meilleur outil est celui qui convient au patient. Une fois celui-ci défini, il doit être utilisé par l’ensemble de l’équipe pluridisciplinaire.

Parmi les méthodes d’évaluation de la douleur se trouve également l’outil ESAS ou Échelle d’Évaluation des Symptômes d’Edmonton. Le pronostic sera ici multidimensionnel, en lien direct avec le concept de « total pain ».

Ces ressources, également utilisées pour la prise en charge à domicile en soins palliatifs, sont indispensables pour identifier tous les facteurs qui participent à la souffrance globale du patient.

Comment traiter la douleur du patient en soins palliatifs ?

Les traitements médicamenteux

Le traitement de la douleur en soins palliatifs s’appuie sur les trois paliers d’emploi des analgésiques établis par l’OMS, et inclut le recours à la morphine sous toutes ses formes. Il est par conséquent envisageable de mettre en place une pompe dans le cas d’une administration de morphine par voie intraveineuse, afin de soulager le patient de manière continue. Ce procédé nécessite cependant une surveillance accrue de la part des soignants.

Les co-antalgiques ou « adjuvants » sont aussi des compléments à étudier dans le traitement palliatif. Il peut s’agir de corticoïdes pour les douleurs inflammatoires, d’antispasmodiques pour les gênes abdominales, ou d’antidépresseurs dans le cadre d’une souffrance psychologique. Ces décisions sont à prendre en collaboration avec le médecin traitant qui peut aussi fournir des ordonnances anticipées personnalisées.

Notre formation en soins palliatifs propose un tableau récapitulatif des principaux médicaments antalgiques classés selon leur palier et leur mode d’administration, ainsi que les adjuvants qui leur sont associés.

Les traitements non médicamenteux

Parallèlement, il est essentiel de recommander au patient et à ses proches les thérapeutiques non médicamenteuses qui améliorent la qualité de vie. La kinésithérapie, les stimulations thermiques, la sophrologie, ou encore la musicothérapie sont autant de techniques de gestion de la souffrance psychique et douleur physique qui peuvent être adaptées à la personne soignée.

La sédation profonde et continue

Enfin, lorsque tous les moyens thérapeutiques disponibles ont été proposés et ajustés, et n’apaisent plus le patient, la sédation profonde et continue ressort comme la dernière option.

Sa mise en œuvre mène généralement à une réduction de la durée de vie du malade, et relève par conséquent d’une décision collégiale de l’ensemble des professionnels qui accompagnent la personne mourante. Les proches doivent être consultés, et il est important que le patient soit informé de cette possibilité thérapeutique.

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Les composantes de la douleur peuvent être :

A

Émotionnelle

B

Sensorielle

C

Intellectuelle

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