Qu'est-ce que la jéjunostomie ?
La jéjunostomie correspond à la mise à la peau du jéjunum, de manière directe ou par l’intermédiaire d’une sonde. Le jéjunum a un rôle dans le processus de digestion : il permet de réabsorber les nutriments pour qu’ils puissent passer dans la circulation sanguine. À ce moment-là, le contenu du jéjunum est très liquide et abondant (3 à 5 litres par jour).
Schéma extrait de notre formation Stomies
Ce liquide est très agressif pour la peau péristomiale qui est autour de la stomie. Cela est dû à son pH très alcalin, chargé par les enzymes provenant du pancréas et de la bile déversés dans le duodénum.
La jéjunostomie peut être de deux types :
- une jéjunostomie d’alimentation qui permet d’administrer une alimentation entérale hypercalorique ;
- une jéjunostomie de dérivation, réalisée en cas de maladies graves ou de résections intestinales.
Deux types de jéjunostomie
La jéjunostomie d’alimentation
La jéjunostomie d’alimentation est réalisée avec une sonde suffisamment longue. Elle est moins fréquente que la gastrostomie, mais elle est incontournable en cas de chirurgie lourde (lésion de l’œsophage ou de l’estomac) ou pour les patients très dénutris souffrant de la maladie de Crohn. Dans ce cas, la mise en place ou le changement d’une poche de stomie n’est pas nécessaire, seuls des soins d’entretien et de maintien de la sonde de jéjunostomie sont à réaliser.
La gastro-jéjunostomie est rarement prescrite en première intention. Elle concerne les patients qui ont besoin d’une décompression gastrique et une nutrition entérale. Cela évite d’installer deux sondes distinctes. Elle peut aussi être indiquée en cas de tube digestif haut non-fonctionnel ou en nutrition post-opératoire après une œsophagectomie, une gastrectomie totale ou une pancréatectomie.
En cas de dénutrition sévère, il convient d’utiliser l’accès gastrique pour réaliser une nutrition entérale cyclique nocturne. L’accès jéjunal reste réservé à l’administration de duodopa (généralement interrompue dans la nuit).
Les contre-indications absolues à la jéjunostomie sont les suivantes :
- iléus (absence de péristaltisme intestinal), la pose pour alimentation n’est pas possible, mais une jéjunostomie de décharge peut être réalisée ;
- maladie inflammatoire du tube digestif (maladie de Crohn ou rectocolite hémorragique) ;
- syndrome de l’intestin court.
Les contre-indications relatives à la jéjunostomie concernent les troubles de la coagulation, les carcinomatoses péritonéales ou les statuts post-laparotomie avec adhérence.
La jéjunostomie de dérivation
La jéjunostomie de dérivation, ou stomie fistule, est réalisée chirurgicalement de manière exceptionnelle, mais des fistules spontanées peuvent exister. Le jéjunum doit être ouvert et amarré à droite de l’abdomen. La jéjunostomie se caractérise par des effluents abondants et agressifs qui nécessitent un appareillage particulier (vidangeable et haut débit). Les protections cutanées sont donc indispensables.
Une alimentation par voie veineuse parentérale est généralement nécessaire afin de pallier le manque d’absorption des nutriments (syndrome du grêle court).
La jéjunostomie de dérivation a pour but de dériver complètement le contenu intestinal. Elle est dite de sauvetage en cas de péritonite généralisée ou de résection d’un segment intestinal malade. Elle permet ainsi d’éviter l’anastomose, mais elle est aussi réalisée dans la protection d’anastomose de mauvaises conditions.
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Comment poser une sonde de jéjunostomie ?
La jéjunostomie chirurgicale est utilisée pour l’alimentation entérale. Il existe des kits qui permettent de poser une sonde de jéjunostomie. La mise en place est réalisée par endoscopie sous anesthésie générale (éventuellement par voie radiologique).
Ce type de kit est composé d’une sonde de gastrostomie traditionnelle à l’intérieur de laquelle se trouve la sonde jéjunale.
L’endoscopiste vient placer la sonde jéjunale dans le duodénum distal. Un raccord en Y permet la connexion aux accès gastriques et jéjunales. Il existe aussi un système bouton pour obtenir un prolongement jéjunal.
La surveillance est identique à celle d’une gastrostomie. Une attention particulière doit être apportée à la maintenance de la perméabilité du prolongement jéjunal. Il est déconseillé de l’utiliser pour l’administration de médicaments, à l’exception du duodopa. En effet, le prolongement jéjunal a tendance à se boucher à cause de son faible diamètre.
Différentes sondes de stomie - formation Stomies
Certains risques liés à la pose d’une sonde de jéjunostomie peuvent être prévenus :
- vérifier le taux de coagulation avant intervention pour éviter une hémorragie ou un hématome ;
- évaluer la douleur et administrer un antalgique pendant la pose ;
- surveiller le transit (iléus fonctionnel) ;
- respecter des règles d’asepsies rigoureuses pour éviter une infection ;
- vérifier la bonne fixation de la sonde jéjunostomie, sans appliquer de pommade sur la peau ;
- relever la graduation de la sonde et la documenter dans le dossier patient pour le délogement de la sonde ;
- ne pas utiliser de seringue inférieure à 5 mL (cas de rupture de la sonde) ;
- rincer la sonde avant et après son utilisation, au minimum une fois par 24h pour éviter toute obstruction ;
- changer l’adhésif de fixation une fois par jour et varier l’emplacement de fixation pour réduire le risque d’escarre ou de lésion.
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Les soins de jéjunostomie
Après la pose d’une jéjunostomie, le suivi est systématiquement réalisé par le poseur jusqu’à J+2 ou J+3. Un premier pansement de jéjunostomie doit être réalisé à ce moment-là. Le pansement de la jéjunostomie doit ensuite être changé tous les trois jours au cours de la surveillance infirmière des patients stomisés.
Tout pansement décollé, humide ou souillé doit être changé le plus rapidement possible.
Quinze jours après la pose de la sonde de jéjunostomie, un contrôle ambulatoire est réalisé.
Pour une jéjunostomie, les soins infirmiers quotidiens sont les suivants :
- le changement du pansement tous les trois jours ;
- la vérification de la perméabilité en rinçant la sonde avec de l’eau (une fois par 24h minimum, même en cas de non-utilisation, avant et après chaque passage de la nutrition entérale ou des médicaments) ;
- le changement de la tubulure de nutrition, des seringues et des raccords une fois par 24h ;
- le nettoyage du matériel de soin quotidien.
Le matériel nécessaire pour la jéjunostomie et les soins infirmiers se compose des éléments suivants :
- une solution de gel hydroalcoolique ;
- des gants non stériles ;
- un set de désinfection ;
- une solution aqueuse à base de chlorhexidine ou gluconate ;
- des fioles de sérum physiologique ;
- des compresses stériles ;
- des pansements de film transparent et de fixations adhésives.
L'infirmier doit se laver les mains, placer le patient dans la position adéquate, se laver une seconde fois les mains et mettre ses gants. Il doit ensuite retirer le pansement en place, sans faire de traction sur la sonde, avant de vérifier son efficacité en repérant la graduation externe. Une fois les gants retirés et lavés, la sonde est nettoyée avec de l’eau minérale, puis elle est désinfectée avec des tampons imprégnés de désinfectant non-alcoolisé. Le point d’insertion de la sonde doit être surveillé, puis un nouveau pansement doit être réalisé après avoir fixé la sonde sur l’abdomen.
La reprise de l’alimentation et de l’hydratation orale peut être faite dès la pose de jéjunostomie, sauf contre-indication. Le retrait de la jéjunostomie peut se faire une semaine après la pose par le personnel médical ou un infirmier formé et ne nécessite pas de contrôle radiologique (le patient n’a pas besoin d’être à jeun).
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