Le traitement infirmier de l'ulcère artériel

Qu'est-ce qu'un ulcère artériel ?

L'ulcère artériel se trouve généralement sur la face externe de la jambe et est profond. Il est généralement lié à une macro-artériopathie oblitérante chronique des membres inférieurs, d'origine athéromateuse, où le tabac joue un rôle étiologique prépondérant. Dans ce cas, l'ischémie chronique est globale, touchant aussi bien le compartiment musculaire (avec claudication à l'effort) que cutané. 

Cet ulcère, contrairement à l'ulcère variqueux qui se présente en carte géographique, est généralement circulaire et circonscrit au niveau de la malléole. Profond et creux, il a la conséquence d'abolir les pouls périphériques et de rendre le pied froid. En cas d'arthériopathie, la peau sera dépliée, blanche et froide.

De plus, l'ulcère artériel est souvent douloureux voire très douloureux, creusant et aboutissant à des dénudations voire des nécroses tendino-musculaires, et atteint surtout le dos du pied avant d'atteindre éventuellement la jambe. Un facteur d'accélération de l'apparition de troubles trophiques dans le cas d'un ulcère artériel est l'existence d'une microangiopathie diabétique. En effet, là où l'ulcère artériel est normalement extrêmement douloureux, une personne diabétique ne va pas forcément le sentir.

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Classification des ulcères artériels

Les ulcères artériels sont principalement classés selon la classification Leriche et Fontaine, qui est une estimation, suite à un examen clinique, du degré de gravité de l'artériopathie oblitérante des membres inférieurs.

Ces quatre stades sont caractérisés de la manière suivante : 

• Au stade 1, l'ulcère artériel est asymptomatique (pas de manifestation clinique), mais on note une abolition du pouls. Dans ce cas, l'ulcère est traité médicalement et des bilans cardiologiques et des troncs artériels supra-aortiques seront effectués ;
• Au stade 2a et 2b, on note une claudication intermittente. Au stade 2a, la claudication survient après plus de 200 mètres de marche, alors qu'au stade 2b, la claudication survient à moins de 200 mètres de marche. Dans ces deux cas, la première étape sera un traitement médical. En cas d'échec de ce traitement et d'altération de la qualité de vie, il s'agira d'effectuer une revascularisation ;
• Au stade 3, l'ischémie est critique et le patient ressent des douleurs de décubitus. Dans ce cas, on effectue un traitement médical et une revascularisation d'emblée ;
• Au stade 4, l'ischémie est critique et on note des troubles trophiques. Le traitement est le même qu'au stade 3 : traitement médical et revascularisation d'emblée.

Facteurs de risque

Il existe de nombreux facteurs de risque dans le cadre de l'ulcère artériel. Il faut particulièrement suivre les patients se trouvant dans l'une ou plusieurs des situations suivantes : 

• les patients âgés : plus l'âge augmente, plus la prévalence de l'AOMI (Arthériopathie Oblitérante des Membres Inférieurs) augmente. Après 80 ans, 50% des patients porteurs d'un ulcère de jambe ont une AOMI ;
• les patients fumeurs ;
• les patients diabétiques, avec comme objectif une hémoglobine glyquée HbA1c à 7% ;
• les patients présentant une dyslipidémie ;
• les patients atteints d'hypertension artérielle de paire avec la dyslipidémie ;
• les patients obèses et sédentaires. 

L'évaluation de la situation sociale doit également être réalisée car celle-ci peut avoir un impact sur la coopération du patient.

Le traitement infirmier de l'ulcère artériel

Les traitements infirmiers de l'ulcère artériel reposent principalement sur la chirurgie de revascularisation. 
Les techniques d’abord percutanées ou de pontages distaux, qui améliorent l’opérabilité des patients polyartériels dénutris et algiques, peuvent être réalisées sous anesthésie locorégionale. Si elles sont réalisables et réussies, il faut ensuite effectuer une chirurgie conventionnelle ou de l'angioplastie par voie cutanée (dilatation) à l’étage sus-crural.

Pour les pontages fémoro-poplités bas ou fémoro-jambiers, l'utilisation de pontage veineux semble plus efficace en termes de taux de perméabilité à 5 ans. Dans ce cas, la question du choix de l’artère jambière à vasculariser dans l’ischémie critique ne se pose pas véritablement car il est rare que les deux axes jambiers soient perméables car moins touchés par l’athérome.

Mais dans tous les cas, le dysfonctionnement de la régulation microcirculatoire doit être traité en complément du traitement chirurgical de l’ischémie sévère ou lorsque celui-ci n’est pas possible. Il repose alors sur l’hémodilution, les médicaments de la coagulation, le traitement antalgique, la renutrition, l’optimisation des conditions hémodynamiques, le contrôle des postures et la kinésithérapie.

Prévention

La prévention passe essentiellement par une bonne hygiène de vie. Cela signifie qu'il faut éduquer le patient : arrêt essentiel du tabac, vérification de l'hydratation du patient, de sa base nutritionnelle et de sa qualité de marche (si elle est encore possible), et enfin s'assurer que le patient sait qu'il ne faut absolument pas de contention ou de compression sur la jambe.

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