Étapes du traitement de l'ulcère veineux par l'infirmier(ère)

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Qu'est-ce qu'un ulcère veineux ?

Selon la Haute Autorité de Santé (HAS), l'ulcère veineux ou variqueux se définit comme étant une « conséquence de l'hyperpression veineuse au sein des veines de gros calibre avec troubles de la microcirculation entraînant œdème et hypoxie tissulaire. Cela devient un piège leucocytaire avec passage de fibrinogène. »

L'ulcère veineux survient principalement chez les femmes, et est favorisé par le surpoids. Les antécédents d'un ulcère veineux sont une phlébite, un oedème malléolaire, et plus rarement une dermite ocre ou une hypodermite blanche. L'hypodermite blanche est un ulcère en formation : il faut la surveiller avec grande attention.

Les symptômes de l'uclère veineux sont une lourdeur dans les jambes, ainsi que des douleurs pouvant aller jusqu'aux crampes au repos. L'ulcère en lui-même ne fait pas mal.

Au niveau de l'apparence, l'ulcère veineux ou variqueux est généralement de grande taille, en forme de carte de géographique, et est en sus-malléolaire.

Selon la HAS, l'ulcère veineux est une plaie de la jambe caractérisée de trois manières :

• la plaie ne cicatrise pas depuis 1 mois - sauf en cas de récidive ;
• sa physiopathologie est une hyperpression veineuse ambulatoire ; 
• il n'existe pas de participation artérielle pour cette plaie.

Le diagnostic infirmier de l'ulcère veineux

Le diagnostic de l'ulcère veineux ne peut se faire avec une simple analyse visuelle. Avant le traitement de l'ulcère veineux, il faut donc compléter le diagnostic clinique d'un examen complémentaire comme l'Echo Doppler des membres inférieurs, avec la mesure des indices de pression systolique (IPS).

Pour affiner le diagnostic de l'ulcère veineux et rechercher une origine artérielle, partielle ou exclusive, il est recommandé d'effectuer les analyses suivantes chez tout(e) patient(e) présentant un ulcère des membres inférieurs :

• interroger l'existence de risques cardio-vasculaires (comme par exemple de l'HTA, du diabète, du tabagisme, ou encore un âge supérieur à 60 ans) ;
• chercher d'autres localisations athéromateuses ;
• étudier l'existence de symptômes et de signes cliniques d'AOMI (Arthériopathie Oblitérante des Membres Inférieurs), comme notamment l'abolition des pouls périphériques.

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La classification des ulcères veineux

L'ulcère variqueux connaît une classification en sept grades selon la gravité de ses symptômes : 

Les varices

Selon la Haute Autorité de Santé, les varices sont « une dilatation permanente de veines superficielles qui est le siège d'une insuffisance valvulaire et de lésions pariétales. »

Les symptômes des varices sont des signes cliniques typiques : douleurs, crampes au mollet et paresthésie. 
Les varices sont aggravées par le piétinement (mécanisme aggravant), et sont soulagées par la surélévation des pieds (mécanisme soulageant).

Les varices doivent être surveillées avec soin, car le percement d'une varice a la conséquence de faire perdre une grande quantité de sang au/à la patient(e). En effet, la varice étant une veine sous pression de grand calibre, sa rupture fait couler énormément de sang. Pour arrêter le saignement, il faut faire un pansement compressif.

Le traitement de l'ulcère veineux par l'infirmier(ère)

Axe préventif en cas d'ulcère veineux

Quel traitement peut mettre en place l'infirmier(ère) pour prévenir une récidive après cicatrisation d'un ulcère veineux ou variqueux ?

• Si la chirurgie est refusée ou n'est pas indiquée, la prescription d'une compression au long cours est recommandée. La compression doit se faire au plus haut niveau toléré, avec un minimum de 20mmHg, et un idéal de pression situé entre 30mmHg et 40mmHg. Pour ce faire, des bandes de contention sont posées en partant de la racine des orteils au haut de la cuisse (ou en dessous du pli du genou si les bandes sont trop courtes) ;
• Aucun traitement médicamenteux n'est recommandé.

Pour prévenir les récidives, l'infirmier(ère) doit régulièrement suivre le/la patient(e) et l'accompagner dans les démarches suivantes :

• améliorer l’observance au long cours et la qualité de la compression ;
• prévenir les traumatismes ;
• traiter précocement les plaies ;
• obtenir une hygiène satisfaisante ;
• encourager la mobilité et l'exercice physique ;
• entretenir la mobilité de la cheville ;
• obtenir, autant que possible, de lever le membre atteint au-dessus du plan cardiaque au repos (drainage de posture) ;
• indiquer les positions à éviter (assis jambes pendantes ou croisées, piétinement) ;
• corriger des déséquilibres métaboliques et faire une réduction pondérale en cas de surpoids.

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Traitement de l'ulcère veineux

Le traitement de l'ulcère veineux peut s'effectuer de plusieurs manières.

• Il peut être chirurgical.
• Il peut s'effectuer par le biais d'une angioplastie veineuse.
• Quel que soit le traitement préconisé pour la prise en charge d'un ulcère veineux, il faut suivre un traitement complémentaire indispensable, composé d'héparinothérapie, de surélévation régulière des jambes, de pressothérapie, d'AVK (traitement anticoagulant par voie orale) au long cours et de plus ou moins de contention.

Le traitement des varices est légèrement différent parce qu'il se divise en deux démarches : la démarche médicale et la démarche chirurgicale. La démarche médicale se fait par la pose d'une contention de force 2 ou 3, d'une surélévation des jambes régulière, et d'une activité physique d'endurance (comme la piscine ou la marche). La démarche chirurgicale, quant à elle, sert à supprimer les varices dilatées visibles, les reflux, ainsi que les les points de fuites sur valvules incontinentes.

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Sources

• Prise en charge de l’ulcère de jambe à prédominance veineuse hors pansement - Haute Autorité de Santé
• Ulcères de jambe et compression veineuse : prise en charge et conseils pratiques - Infirmiers.com