Prendre en charge les prolapsus en kinésithérapie

Quels sont les symptômes du prolapsus ?

Un déficit des systèmes de soutènement et de suspension des organes pelviens peut provoquer un prolapsus. Tous les viscères peuvent être concernés par ce phénomène ; une femme peut ainsi développer un prolapsus utérin (hystérocèle) ou une cystocèle (descente de la vessie). Bien que moins fréquent, le prolapsus vaginal, appelé colpocèle, peut aussi être constaté.

La symptomatologie évoquée dans notre formation en rééducation périnéale regroupe :

• Une sensation de pesanteur au niveau du bas ventre ; souvent augmentée en fin de journée, la sensation décrite par les patientes ressemble à un poids dans le vagin et semble tirer sur la colonne lombaire. Cette gêne peut disparaître après une nuit de repos ou en position allongée, mais en cas d’aggravation du prolapsus, une boule sera visible à fleur de l’orifice vaginal. La fatigue s’ajoute généralement à la sensation de tiraillement dans le bas ventre.
• Une gêne lors des rapports sexuels, voire des douleurs.
• Une constipation, dans le cas de la descente du rectum, ou une gêne à la miction s’il y a présence d’une cystocèle.

En tant que kinésithérapeute spécialisé(e) en rééducation périnéale, des lombalgies résistantes à tout traitement classique doivent également vous alarmer. Il s’agira de faire le lien avec des cicatrices fibreuses post-césariennes par exemple, ou une cystocèle. Pour identifier un prolapsus génital, il est essentiel de se former à la rééducation périnéale.

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Quels sont ses grades d'évolution ?

La classification de Baden et Walker compte quatre grades à l’évolution d’un prolapsus.

Classification Baden et Walker (extrait de la formation Rééducation périnéale)

© Walter Santé 2023

1️⃣ Le premier correspond à une descente à mi-chemin entre la position normale de l’organe et la vulve. Les patientes vous feront part d’une sensation de boule dans le vagin.

2️⃣ Qu’il s’agisse d’un prolapsus utérin ou vésical, si cette grosseur est visible à l’examen, un grade 2 est à confirmer. Celui-ci fait en effet état de l’affleurement de l’organe à la vulve.

3️⃣ Le grade 3 consiste en l’extériorisation du prolapsus.

4️⃣ Le grade 4 consiste quant à lui en l’éversion à l’extérieur de tout l’organe. Ce dernier stade est rarement atteint, mais vous devez rester vigilants ; la honte ou le manque d’information peut engendrer ces situations extrêmes.

Notez qu’il existe en outre la classification de l’ICS (International Continence Society), nommée PoP Q, qui liste également quatre grades :

1. prolapsus intravaginal ;
2. le point le plus bas se situe au niveau de la vulve ;
3. extériorisation de l’organe ;
4. extériorisation totale de l’organe.

La prise en charge chirurgicale du prolapsus

Conséquence de la détérioration des systèmes musculaires et ligamentaires du pelvis, les prolapsus de grade 3 et 4 impliquent nécessairement un acte chirurgical. Un prolapsus vaginal sera bien entendu traité différemment d’une rectocèle.

L’intervention préconisée dans le cas d’une descente du rectum ou de la vessie en stade 3 ou 4 est la promontofixation, faite par laparotomie, cœlioscopie ou robot. Cette intervention a pour but d’interposer un treillis synthétique entre le vagin et la vessie pour remonter une cystocèle ou entre le rectum et le vagin en postérieur pour une rectocèle. Ce treillis est ensuite fixé au ligament vertébral antérieur, situé devant le promontoire.

Promontofixation (extrait de la formation Rééducation périnéale)

© Walter Santé 2023

Les kinésithérapeutes ayant suivi une formation en rééducation périnéale doivent être attentifs aux douleurs au niveau du sacrum ou des lombaires basses, car cela peut traduire une intervention de type promontofixation. La tension du treillis peut en effet entretenir des douleurs de cet ordre-là, même plusieurs années après. Interrogez votre patiente. La promontofixation par cœlioscopie est l’acte de référence chez la femme de moins de 50 ans et jusqu’à 60 ans. C’est celui qui présente le moins de risque de récidive et de dyspareunie.

On peut éventuellement ajouter à cette intervention une hystérectomie ou un TOT. Chez les femmes plus âgées, on recommande davantage la sacrospino-fixation selon Richter, par voie vaginale. Les patientes ayant subi ce type d’intervention peuvent se plaindre de douleurs fessières ou pelviennes.

La sacropexie infra-coccygienne est une alternative à la sacrospino-fixation. Le principe de cette technique minimale invasive est de placer une bandelette de polypropylène entre le fond vaginal et le périnée, pour créer un ligament artificiel et renforcer les ligaments utérosacrés en assurant leur maintien.

Dans le cadre de prolapsus, la chirurgie par voie vaginale compte aussi parmi les options. Cet acte utilise les tissus de la patiente pour corriger les défauts anatomiques. Sur la partie avant, pour les patientes ayant des tissus en bon état, il s’agira de réséquer une partie du vagin puis de suturer les tissus en rapprochant les berges. Pour l’utérus, on aura plutôt recours à la sacrospino-fixation de Richter. L’étage postérieur nécessitera la pose d’un treillis avec parfois une myorraphie, autrement dit une remise en tension des muscles releveurs de l’anus par réalisation de leur plicature, sur la ligne médiane, en un ou plusieurs plans.

Des recommandations Cochrane de 2011 confirment qu’un renforcement des muscles périnéaux est essentiel dans le traitement des prolapsus, en pré et postopératoire. En effet, l’intervention chirurgicale n’agit pas sur la trophicité et la fonction du périnée.

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