Évaluer les troubles cognitifs
Les troubles cognitifs du patients Alzheimer
Chez le patient Alzheimer, la maladie se manifeste par différents troubles cognitifs qui atteignent :
- la mémoire épisodique verbale ;
- la mémoire spontanée ;
- les capacités d’orientation temporelle et/ou spatiale ;
- la métamémoire ;
- les fonctions instrumentales.
Le trouble de la mémoire épisodique verbale est le plus fréquent chez le patient Alzheimer. Il peut se traduire par un trouble du stockage, de l’enregistrement et de la consolidation des informations par le patient.
Par ailleurs, le trouble de la métamémoire correspond à l’atteinte de la capacité du patient à savoir comment fonctionne sa propre mémoire : le patient n’a plus conscience que son fonctionnement mnésique est anormal. C’est un trouble neurocognitif majeur qui apparaît au cours de l’évolution de la maladie, tandis, que l’apparition du trouble des fonctions instrumentales, sera, par exemple bien plus tardive. La métamémoire est très importante pour l’entretien avec le patient lors duquel le médecin pourra distinguer si le trouble a été remarqué par le patient ou par son entourage.
Certains troubles liés à la sclérose en plaque ou la maladie de Parkinson peuvent être difficiles à distinguer de ceux présent dans la maladie d’Alzheimer. Interroger le patient sur ces troubles permet d’identifier les symptômes majeurs et d’établir un diagnostic différentiel.
Trouble de la mémoire à court terme
La mémoire à court terme peut être atteinte chez le patient Alzheimer. Cette mémoire est également appelée la mémoire primaire ou la mémoire immédiate. Elle permet un maintien très temporaire de l’information (30 à 90 secondes) et peut contenir une quantité d’information limitée (entre 5 et 7 éléments).
Elle est sensible aux éléments suivants :
- les distractions ;
- les interférences ;
- les troubles de l’attention ;
- l’âge ;
- la pathologie neurologique.
Une partie de la mémoire à court terme contient la mémoire de travail qui consiste à un traitement et un stockage simultané d’informations sur une très courte durée. Lors d’un bilan neuropsychologique, elle est évaluée par l’échelle d’intelligence WAIS IV. Lors de cette évaluation, le test « mémoire des chiffres » vise la mémoire immédiate et la mémoire de travail. Les informations stockées par la mémoire à court terme transitent pour accéder, si les conditions sont réunies, dans la mémoire à long terme.
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Trouble de la mémoire à long terme
La mémoire à long terme est particulièrement affectée par la maladie d’Alzheimer. Son évaluation est donc primordiale dans le cadre du diagnostic neuropsychologique.
La mémoire à long terme est constituée après 90 secondes. La première étape de sa constitution est l’encodage. L’encodage est une capture de l’information par les sens qui détermine la qualité de la trace du souvenir. Cette qualité dépend de la charge émotionnelle du patient. Cette étape peut donc être perturbée par l’état émotionnel mais, également, par l’état physique du patient. L’on ne peut donc pas juger de la qualité du souvenir chez un patient qui n’est pas disponible pour le test de cette mémoire.
Après l’enregistrement de l’information, la qualité du stockage dépend d’une deuxième étape : la répétition de l’information. Plus l’information est répétée, et mise en commun avec d’autres, et notamment par des stratégies, plus la trace du souvenir sera intense.
La troisième étape de la mémoire à long terme est le rappel et la restitution de l’information. En donnant au patient atteint de légers indices pour lui permettre d’accéder à l’information, l’on peut constater si le patient a un défaut de restitution de l’information.
L'encodage de la mémoire à long terme
La première étape de l’encodage de la mémoire à long terme correspond à l’enregistrement de l’information par le patient. Pour pouvoir évaluer cette étape, l’adhésion du patient est primordiale. En effet, c’est une mémoire très sensible à la charge émotionnelle. De fait, les tests ne pourront pas être concluant s’ils sont effectués chez un patient indisposé. De même, ces tests mettent en jeu l’ouïe et la vue. Il s’agira donc au préalable de s’assurer du bon fonctionnement de ces sens chez le patient Alzheimer.
Cette étape peut, en outre, être perturbée par différents troubles fonctionnels :
- l’anxiété ;
- la dépression ;
- l’insomnie, le trouble du sommeil, le SAOS ;
- la confusion ;
- les troubles liés à la prise de certains médicaments.
Par ailleurs, le vieillissement normal du patient, qui réduit la capacité d’attention sur la durée, peut également perturber cette étape.
La deuxième étape de l’encodage est le stockage de l’information dans la mémoire à long terme. Le processus physiologique qui entre en jeu, ici, est le circuit hippocampo-mammillo-thalamique (HMT). C’est le processus de stockage le plus affecté dans la maladie d’Alzheimer. Le trouble atteignant ce stockage apparaît au stade précoce du développement de la maladie. Le patient Alzheimer est rapidement en difficulté pour stocker, enregistrer et consolider l’information, et, ce, malgré la répétition, un fort degré d’attention du patient, ou même un encodage réussi.
La restitution des informations
La troisième étape est la restitution d’informations. Le processus physiologique en jeu est l’activation de stratégies de recherche active de l’information gérées par le lobe frontal. Il s’agit, pour le patient Alzheimer de récupérer l’information stockée.
Il y a deux mécanismes principaux de restitution :
- l’évocation ;
- la reconnaissance.
Cette étape peut être perturbée en cas de dysfonctionnement frontal.
Tester cette étape permet de faire la différence entre les difficultés de stockage et de restitution. De fait, le vieillissement n’altère pas forcément le stockage d’informations mais peut rendre plus difficile leur restitution. La mémoire à long terme épisodique est donc importante à évaluer. Son évaluation, lors du bilan neurologique, devra porter sur le versant verbal et sur le versant visuel. Certains troubles cognitifs sévères touchent, en effet, différemment l’un ou l’autre des versants.
Trouble de la mémoire sémantique
Au sein de la mémoire à long terme, la mémoire sémantique correspond à l’accès aux représentations sémantiques, et au sens des choses. C’est donc une mémoire de la signification et de la connaissance générale.
Contrairement à la mémoire épisodique, cette mémoire ne nécessite pas de contexte spatio-temporel. Par exemple, la représentation sémantique d’un objet est immédiate et s’organise de la manière suivante :
Représentation sémantique - Un marteau
- Trait catégoriel : outil
- Trait structurel : possède un manche
- Trait fonctionnel : enfonce des clous
- Trait associatif : avec une enclume
La représentation sémantique se trouve dans le système sémantique. Dans un bilan standard, la mémoire sémantique est évaluée par des tests généraux, comme la dénomination 80 (DO 80 - test de langage). Ces tests permettent de déterminer s’il y a un problème sémantique.
Dans la maladie d’Alzheimer, le système sémantique est moins souvent atteint par les troubles de la mémoire.
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