Cancer du sein : comment se déroule la chimiothérapie ?

Quel est l'objectif de la chimiothérapie ?

Pour améliorer la qualité du suivi des soins et optimiser les résultats, la formation chez les médecins sur le sujet du cancer du sein est déterminante. La bonne compréhension de l’objectif d’une chimiothérapie pour le sein notamment fait partie des connaissances fondamentales. Dans le cadre du traitement de cette pathologie, la chimiothérapie est utilisée pour limiter la diffusion métastatique du cancer du sein. Conséquemment, cette thérapeutique ne sera pas proposée systématiquement. Elle vise les patientes ayant des facteurs de risque d’extension métastatique.

Dans quels cas la chimiothérapie est elle proposée à une patiente ?

On associe chimiothérapie et cancer du sein si des facteurs de mauvais pronostics sont constatés. De manière générale, les cas médicaux sont discutés au cours de réunions de comité pluridisciplinaire, et en fonction des conclusions, une chimiothérapie après mastectomie peut par exemple être envisagée. Les indications habituelles donnant lieu à une thérapeutique par chimiothérapie du cancer du sein sont les suivantes :

• tumeurs de type triple négatif (pas de récepteurs hormonaux et de surexpression de Her2) ;
• tumeurs de type luminal B ;
• tumeurs proliférantes avec un Ki67 supérieur à 30 % ;
• tumeurs qui surexpriment Her2, combinant une chimiothérapie pour le sein avec une thérapie ciblée (Trastuzumab) ;
• cancers du sein chez les femmes les plus jeunes (moins de 35 ans) ;
• envahissement ganglionnaire important (avec notamment les pN2) ;
• cancers du sein inflammatoires, à haut risque d’atteinte et d’extension métastatique, définissant de façon formelle une chimiothérapie néoadjuvante.

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Les protocoles de la chimiothérapie

Les protocoles de chimiothérapie pour le cancer du sein incluent classiquement des polychimiothérapies séquentielles à base d’anthracycline et de taxanes. On établit 6 ou 8 cures de chimiothérapie, généralement espacées de trois semaines. Les professionnels de santé débutent avec 3 ou 4 cycles d’épirubicine et de cyclophosphamide, puis font suivre 3 ou 4 cycles de docétaxel (Taxotère) ou de paclitaxel (Taxol). 

Les complications de la chimiothérapie du cancer du sein

Les toxicités digestive, hématologique, cardiovasculaire et neurologique

Parmi les complications liées à la chimio du cancer du sein, on relève très souvent la toxicité digestive, engendrant nausées et vomissements, qui peut être prise en charge par des antiémétiques adaptés. Une toxicité hématologique et des stomatites peuvent aussi être observées dans le traitement d’un cancer du sein par chimiothérapie. Les patientes s’exposent en effet à un risque d’aplasie (anémie, neutropénie, thrombopénie) qui impliquera une prescription de facteurs de croissance, voire une antibiothérapie en cas de fièvre associée.

L’hygiène buccodentaire sera cruciale pour la prévention des stomatites qui, en cas d’apparition, seront traitées par des bains de bouche au bicarbonate de sodium et des antimycotiques oraux. En fonction du protocole de chimiothérapie de cancer du sein et du sujet, une asthénie plus ou moins forte pourra s’ajouter dans les complications. 

Une évaluation cardiologique préalable est requise, ainsi qu’un suivi régulier, puisque cette toxicité peut apparaître plusieurs années après le traitement. Des effets neurologiques peuvent aussi être constatés, avec notamment des paresthésies et des douleurs des extrémités très invalidantes. Ici, les seules options sont des traitements antalgiques, dont l’efficacité n’est pas toujours optimale.

L’alopécie et les effets sur les phanères

La complication la plus redoutée par les patientes lorsqu’il est question de chimiothérapie pour le sein reste l’alopécie. Il s’agit presque systématiquement du premier sujet d’inquiétude évoqué par la femme, parfois même devant la chirurgie mammaire. La perte des poils et des cheveux est en effet extrêmement stigmatisant puisqu’elle indique immédiatement la présence d’un cancer et de chimiothérapie. 

L’alopécie est la plupart du temps transitoire. Rappelez à vos patientes que les alopécies définitives sont exceptionnelles et que leurs cheveux repousseront. Vous pouvez également échanger avec elles sur le recours à des prothèses capillaires adaptées pendant le traitement, outils offrant aujourd’hui des résultats esthétiques tout à fait satisfaisants. Rendez-vous disponible et accompagnez-les dans leurs questionnements, car cela reste une complication particulièrement mal vécue par les femmes. 

La toxicité sur l’ovaire

Rappelons enfin que le cancer du sein touche aussi des femmes non ménopausées, avec environ 20 % de cas chez les patientes de moins de 50 ans. La toxicité sur l’ovaire devra donc être étudiée dans ces cas précis, plus particulièrement s’il y a un souhait de grossesse, puisque la chimiothérapie peut aboutir à des difficultés pour concevoir. Une consultation d’oncofertilité est tout indiquée pour évaluer d’un hypothétique projet de grossesse et d’une éventuelle préservation de la fertilité.

Les patientes sous chimiothérapie observeront une aménorrhée au cours de leur traitement, temporaire la grande majorité du temps. Avant 40 ans, la plupart des femmes retrouvent un cycle normal. Néanmoins, ce sujet doit être abordé avec vos patientes. Par ailleurs, s’il n’y a pas de désir de grossesse, il s’agira de penser à une contraception adaptée.

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La chimiothérapie néoadjuvante

À l’inverse de la chimiothérapie adjuvante du cancer du sein, la chimio néoadjuvante se propose avant la chirurgie. Le choix de cette thérapeutique s’envisage au regard d’indications précises qui regroupent :

• cancers du sein triple négatifs ou tumeurs qui surexpriment Her2 ;
• tumeurs trop avancées localement les rendant non opérables ;
• tumeurs ne permettant pas de geste conservateur à moins de réduire le volume tumoral ;
• cancers triple négatifs et Her2+ dont la taille est supérieure à 2 cm et/ou caractérisés par une atteinte ganglionnaire.

Dans ces situations, il sera possible d’envisager un bénéfice potentiel en traitant le cancer du sein avec une chimiothérapie néoadjuvante. Si cette thérapie est sélectionnée, elle sera suivie par une chirurgie d’exérèse tumorale (tumorectomie ou mastectomie), et par la réalisation d’un ganglion sentinelle ou d’un curage axillaire pour les patientes identifiées N+. La radiothérapie surviendra ensuite, ainsi que l’administration de thérapies ciblées en cas de surexpression de Her2 et une hormonothérapie pour les femmes ayant des récepteurs œstrogéniques ou hormonaux.

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