Comment utiliser la classification TNM du cancer du sein ?

Définition de la classification TNM

Lors du diagnostic du cancer du sein, l’une des étapes cruciales, avant la chirurgie, consiste à classer la tumeur selon la classification TNM. Cette norme, applicable à tous les cancers humains, divise l’évaluation en trois composantes :

• « T » pour la taille de la tumeur ;
• « N » pour le statut ganglionnaire ;
• « M » pour le statut métastatique, indiquant la présence éventuelle de métastases.

Souvent désignée sous l’appellation CTNM en pré-opératoire, elle guide les décisions cliniques avant l’intervention chirurgicale. Après l’opération, une réévaluation en pTNM s’effectuera à la lumière des analyses post-opératoires, affinant ainsi la compréhension de la maladie et orientant la suite du traitement. Cette démarche méthodique offre une base essentielle pour une prise en charge clinique personnalisée du cancer du sein.

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Les différents stades de la taille de la tumeur

Le « T » du classement TNM pour le sein correspond à la taille de la tumeur. Celle-ci compte plusieurs catégories, parmi lesquelles Tx, T0 et Tis, puis des stades allant de T1 à T4, incluant parfois des nuances (a, b, c, d). Tx est synonyme d’impossibilité à déterminer la taille de la tumeur primitive. Cette classification s’observe par exemple en présence d’adénopathie ou de métastase prévalente, sans tumeur initiale détectée.

Le stade T0 définit une absence de tumeur palpable, tandis que le Tis indique un carcinome in situ. Le stade T1 dans le classement TNM des cancers du sein ressort comme le plus fréquemment diagnostiquer ; il s’agit des tumeurs mesurant moins de 2 cm dans la plus grande dimension. En sous-catégories, on distingue le T1mic (microinvasion < 0,1 cm), le T1a (< 0,5 cm), le T1b (entre 0,5 et 1 cm), et le T1c (entre 1 et 2 cm). Pour les T2, la taille varie de plus de 2 cm à moins de 5 cm. Au-delà de 5 cm, on attribue la catégorie T3.

Enfin, les T4, quelle que soit leur taille, présentent une extension à la paroi thoracique ou à la peau, et déclinent des nuances selon la zone touchée. T4a désigne une atteinte de la paroi thoracique, T4b une atteinte de la peau, et T4c une atteinte de ces deux régions. T4d fait référence aux cancers inflammatoires du sein.

Retrouvez un récapitulatif des différents stades ci-dessous :

Extrait de la formation Cancer du sein - © Walter Santé 2023

Les différents stades de l'adénopathie

Dans le contexte du classement TNM du sein, le « N » se réfère aux adénopathies. Une catégorie Nx indique une incapacité à évaluer l’atteinte ganglionnaire, alors que N0 signale une absence de signe visible d’envahissement ganglionnaire.

La classification N1 se caractérise par des ganglions axillaires homolatéraux suspects et mobiles. À l’inverse, pour les N2, les ganglions axillaires homolatéraux suspects peuvent être fixés (N2a) ou révéler des ganglions mammaires internes homolatéraux cliniquement apparents, sans adénopathies axillaires cliniques (N2b). Les N3, dernier groupe du classement TNM pour le cancer du sein, comprennent les ganglions suspects sous-claviculaires et axillaires homolatéraux (N3a), les ganglions mammaires internes et ganglions axillaires homolatéraux suspects (N3b), et les ganglions sus-claviculaires homolatéraux suspects (N3c).

Retrouvez un récapitulatif des différents stades ci-dessous :

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Les différents stades de la métastase

Le « M », dernier élément relatif à la classification TNM du sein, se rapporte aux métastases. Il se compose de trois catégories : Mx, M0 et M1. Mx fait état d’une incapacité à identifier la présence ou non de métastases, notamment à cause de renseignements insuffisants.

Cette situation est fréquente avant l’examen clinique approfondi. Comme pour la taille tumorale et les adénopathies, l’indication zéro témoigne d’une absence de l’élément recherché. Ainsi, dans le classement TNM du sein, M0 signifie qu’aucune trace de métastase n’a été détectée. Enfin, le stade M1 indique la présence d’une extension métastatique identifiée à l’examen clinique.

Retrouvez un récapitulatif des différents stades ci-dessous :

Les grades des cancers du sein

Outre le classement TNM pour le sein, il existe aussi une classification génomique des cancers du sein. Celle-ci repose sur des caractéristiques histologiques et prend notamment en compte le grade, la présence de récepteurs hormonaux, d’embole, d’une surexpression d’HER2, ainsi que l’indice de prolifération Ki67.

Les tumeurs de type luminal a expriment fortement les récepteurs aux œstrogènes et à la progestérone, et sont peu proliférantes. Elles ne surexpriment pas HER2 et ont le meilleur pronostic. Le type luminal b concerne les tumeurs qui expriment plus ou moins intensément les récepteurs aux œstrogènes et à la progestérone, avec un Ki67 plus élevé que les luminal a. Elles peuvent ou non surexprimer HER2.

Deux autres catégories sont recensées :

• les tumeurs triples négatives ;
• les tumeurs non luminal surexprimant HER2.

Le premier groupe présente des récepteurs hormonaux négatifs à la fois pour les œstrogènes et la progestérone, et aucune surexpression d’HER2.

Enfin, le dernier groupe est aussi dépourvu de récepteurs hormonaux, mais surexprime HER2. Le pronostic de ces tumeurs était autrefois particulièrement défavorable ; il s’est amélioré depuis l’arrivée des thérapies ciblées comme le trastuzumab.

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