Interprétation d'une mammographie : comment dépister un cancer du sein ?

Le dépistage du cancer du sein par mammographie

Le dépistage du cancer du sein se base sur l’examen clinique systématique et la mammographie, et prend en compte le terrain et les facteurs de risque des patientes. L’Institut National du Cancer distingue trois catégories : les femmes à risque moyen, à risque élevé et à risque très élevé.

Le risque moyen

La première catégorie concerne les patientes entre 50 et 74 ans, en âge d’être dépistées, mais asymptomatiques et sans facteurs de risque avérés identifiés. Elles s’inscrivent dans le programme de dépistage organisé et passeront une mammographie pour le cancer du sein tous les deux ans. L’examen clinique des seins est recommandé chaque année, mais celui-ci sera complété par une mammographie de dépistage tous les deux ans.

Le risque élevé

Le deuxième groupe, les femmes à risque élevé, rassemble trois sous-types. Tout d’abord, les femmes ayant un antécédent de cancer du sein ou de carcinome canalaire in situ. Ces patientes doivent faire l’objet d’un examen clinique tous les 6 mois pendant les deux ans suivant la fin du traitement, puis une fois par an au terme de ce délai. Le suivi de mammographie est également annuel, et se fera de manière latérale ou bilatérale en fonction du recours ou non à une mastectomie.

Les femmes avec antécédents d’hyperplasie atypique canalaire ou lobulaire constituent aussi un sous-type des risques élevés. Ces caractéristiques exigent une mammographie pour le cancer du sein tous les ans pendant 10 ans, pouvant éventuellement être accompagnée d’une échographie. Il est ensuite proposé aux patientes présentant ces critères une mammographie de suivi tous les deux ans, et ce jusqu’à ce qu’elles rejoignent le dépistage organisé.

Toujours dans le groupe de femmes à risque élevé, on inclura par ailleurs les patientes ayant subi une irradiation thoracique à haute dose, dans le contexte de la maladie de Hodgkin principalement. Huit ans après la fin de l’irradiation, ces personnes doivent se soumettre à un examen clinique et une IRM tous les ans. La recherche d’anomalie ou de tumeur par mammographie se fait également annuellement.

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Le risque très élevé

Les femmes avec une mutation BRCA1 ou BRCA2 avérée ou suspectée entrent dans la catégorie des patientes à risque très élevé. Dans ces cas précis, l’interprétation de la mammographie et les antécédents familiaux sont indissociables. Si la présence d’une mutation est au stade de la suspicion, il s’agira d’interroger la patiente sur son terrain familial au premier degré et de mettre en évidence ou non la survenue de multiples cas de cancer du sein et/ou de l’ovaire. Il est indiqué de réaliser une consultation d’oncogénétique, ainsi qu’un suivi spécifique d’imagerie comportant une IRM mammaire et une échographie pelvienne.

Les anomalies pouvant être repérées à la mammographie

Les opacités

La mammographie de suivi peut faire ressortir trois types d’anomalies : les opacités, les microcalcifications, et les désorganisations architecturales. Les opacités prennent des allures diverses, mais les plus inquiétantes sont denses, hétérogènes, rétractiles, de forme stellaire et à contours irréguliers. De plus, un léger épaississement cutané et/ou un halo clair œdémateux autour de la tumeur peuvent être constatés. 

Les microcalcifications

Toutes les calcifications ne sont pas pathologiques. Certaines sont physiologiques, avec notamment le vieillissement de la glande mammaire. Il s’agira là davantage de macrocalcifications régulières. Les microcalcifications auxquelles prêter attention sont généralement groupées en foyers, d’apparence punctiforme avec des aspects irréguliers. Celles-ci peuvent témoigner de lésions in situ associées ou d’authentique début de cancer invasif.

La désorganisation architecturale

Lors d’une recherche de tumeur par mammographie, le/la professionnel(le) de santé peut également constater une désorganisation architecturale. Cette caractéristique implique une perte de régularité de la structure du sein. Les images de l’examen peuvent être difficiles à évaluer. Notez enfin qu’il n’est pas impossible d’observer ces trois types d’anomalies conjointement.

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L'interprétation de la mammographie

L’interprétation d’une mammographie se fait au regard d’une classification précise, celle de BI-RADS de l’American College of Radiology (ACR). Le radiologue expérimenté attribuera un chiffre ACR entre 0 et 6, en fonction de ses constatations.

ACR 0 à ACR 2

ACR 0 signale que le spécialiste souhaite des investigations complémentaires pour conclure. Il peut s’agir d’une anomalie non caractérisable, pour laquelle une IRM mammaire est requise. Le grade 1 est synonyme d’une mammographie de suivi normale, sans anomalie. L’ACR 2 indique la présence d’une anomalie bénigne ne nécessitant ni surveillance ni examen complémentaire, comme le kyste bénin. Un grade 3 dans la recherche d’une tumeur par mammographie s’avère souvent délicat.

En effet, ce classement traduit l’observation d’une anomalie suspecte, probablement sans gravité, mais pour laquelle on ne peut affirmer la bénignité. Par conséquent, le professionnel de santé proposera soit une surveillance à court terme, soit une vérification histologique avec la réalisation d’une biopsie percutanée.

Le grade ACR 3

L’ACR 3 ne signe pas la présence d’un cancer, mais indique automatiquement un contrôle de l’imagerie. Cette situation très anxiogène pour la femme peut parfois amener à une microbiopsie ou macrobiopsie sans délai. 

Il reste difficile de proposer systématiquement une biopsie dans ce cas, car le geste n’est pas tout à fait anodin et entraîne des coûts de santé et du temps médical. L’appréciation se fait souvent au cas par cas. Sur cette question, les intervenants de formation pour médecins généralistes rappellent l’importance de prendre le temps de rassurer la patiente, qui pense indéniablement au risque de cancer. L’anomalie observée n’évoluera pas nécessairement dans le mauvais sens.

ACR 4 à ACR 6

L’interprétation d’une mammographie en ACR 4 signifie qu’une anomalie suspecte est identifiée, et qu’une analyse histologique doit être menée pour confirmer le diagnostic possible de cancer du sein. Le grade 5 correspond à une anomalie typique évocatrice d’un cancer et donnera obligatoirement lieu à une biopsie, tandis que le 6 est attribué lorsque la maladie a été prouvée histologiquement.

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