Comment diagnostiquer l'endométriose en médecine générale ?

Qu'est-ce que l'endométriose ?

L’endométriose est une maladie définie par la présence de tissu endométrial ectopique en dehors de la cavité endométriale. Cette définition de l’endométriose reste généraliste et s’affine en fonction de l’endroit où le tissu se loge. Lorsque celui-ci se situe dans le myomètre, on parle d’adénomyose.

L'endométriose pelvienne

Schématiquement, on dénombre trois types d’endométrioses pelviennes :

• La péritonéale superficielle ; les implants de tissu endométrial ectopique à l’extérieur de la cavité endométriale ont un aspect noirâtre dû à l’oxydation du fer.
• Les endométriomes ou kystes ovariens endométriosiques.
• La pelvienne profonde ; elle infiltre les organes profonds, particulièrement les ligaments utérosacrés, la cloison rectovaginale, et l’espace vésico-utérin.

La localisation de l'endométriose

De manière globale, l’endométriose se localise au niveau des organes pelviens. La particularité de cette maladie est que le tissu endométrial ectopique subit les variations hormonales du cycle menstruel, qu’il soit intérieur ou extérieur à la cavité endométriale. Cela entraîne les symptômes de l’endométriose les plus connus : les douleurs pendant les règles (et parfois même en dehors).

Le reflux menstruel du sang des règles dans la cavité abdominale favorise probablement l’endométriose. Des endométrioses héréditaires sont par ailleurs étudiées, car il a été démontré que l’expression du génome de l’endomètre des femmes atteintes d’endométriose diffère de celle des femmes en bonne santé.

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Les signes cliniques de l'endométriose

Parmi les symptômes de l’endométriose, on retrouve des douleurs localisées. Certaines endométrioses surviennent très tôt dans la vie des femmes, mais en général, les douleurs se manifestent en deuxième partie de vie génitale. En cas d’endométriose pelvienne, les signes qui doivent alerter, particulièrement si la patiente est infertile, sont les suivants :

• Dysménorrhée secondaire, classiquement tardive (2e, 3e jour des règles) et qui s’aggrave avec le temps. À cela peuvent s’ajouter des douleurs abdominales, lombaires, sacrées, n’ayant pas forcément de rapport avec le cycle.
• Dyspareunie profonde pouvant prédominer dans certaines positions.
• Troubles digestifs pendant les règles pouvant suggérer un diagnostic d’endométriose digestive.
• Symptomatologie urinaire ; certaines patientes présentent tous les signes d’une infection urinaire, mais ceux-ci sont en réalité causés par un nodule au niveau de la vessie.

⚠️ Les signes cliniques de l’endométriose se définissent principalement comme des douleurs, mais toutes les douleurs ne sont pas des endométrioses.

Examens paracliniques

Pour confirmer ou infirmer un diagnostic d’endométriose, le premier examen indiqué est une échographie pelvienne pour détecter d’éventuels endométriomes. L’aspect des kystes d’endométriose est tout à fait typique puisqu’ils sont échogènes, hétérogènes et porteurs de contenu hémorragique. Lorsqu’ils sont uniques, les endométriomes se situent plutôt à gauche, mais peuvent être bilatéraux dans environ 40 % des cas.

L’échographie pelvienne par voie endovaginale a une très bonne sensibilité pour diagnostiquer un endométriome ovarien, mais ne peut pas déceler un nodule d’endométriose péritonéal. Pour déceler ce type de nodule, il est nécessaire de faire appel à des radiologues ou échographistes entraînés. Ces professionnels sauront observer les indurations des ligaments utérosacrés ou du compartiment postérieur.

L'hystérosalpingographie

L’hystérosalpingographie est un examen prescrit uniquement dans un contexte d’infertilité pour l’analyse de la perméabilité tubaire, et non pour diagnostiquer une endométriose. Cependant, le médecin généraliste doit savoir que sur les clichés de cet examen, il est possible d’observer des signes indirects d’endométriose, comme un utérus dont l’aspect serait rétroversé avec un abaissement des cornes utérines. Cette spécificité est plus connue sous le nom « d’utérus en parasol ou en champignon ». D’autre part, une rétention ampullaire du produit de contraste serait aussi visible sur ces clichés, car l’endométriose péritonéale crée des inflammations. Enfin, le brassage péritonéal ne se révèlerait pas satisfaisant sur l’examen.

Ainsi, si une patiente se présente avec un bilan d’infertilité et des résultats d’hystérosalpingographie, ne sachant pas si elle est porteuse d’endométriose ou non, le médecin pourrait établir des constatations.

Il est recommandé pour les médecins généralistes de se former sur le vaste sujet de l’endométriose, via par exemple une formation DPC.

IRM pelvienne

L’IRM pelvienne est prescrite en examen de première intention dans le diagnostic de l’endométriose. Il permet de déceler une endométriose pelvienne profonde, facilite la caractérisation de potentiels endométriomes, et aide à identifier d’éventuels phénomènes adhérentiels. Cet examen met en évidence des nodules profonds, en revanche, les petits implants péritonéaux superficiels ne sont pas révélés. Par ailleurs, l’IRM pelvienne fait apparaître, le cas échéant, les zones d’adénomyose utérine. La présence d’adénomyose diminue les chances d’implantation embryonnaire, il est donc nécessaire de la détecter pour éventuellement diriger la patiente vers une assistance médicale à la procréation.

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Coelioscopie et stadification

Les techniques d’imagerie actuelles peuvent aider à déceler et stadifier une endométriose, permettant ainsi d’établir un diagnostic avec un protocole moins lourd que la chirurgie. Cependant, les recommandations n’évoluent pas aussi vite que les avancées scientifiques ; ainsi, la cœlioscopie reste toujours définie comme l’examen gold standard pour diagnostiquer l’endométriose. Il est impératif malgré tout de limiter cette technique chirurgicale aux vrais signes d’endométriose. L’infertilité chez la femme n’est pas un motif suffisant. Comme évoqué précédemment, endométriose et infertilité peuvent être liées, mais d’autres facteurs sont à analyser, comme les douleurs localisées.

La cœlioscopie confirme un diagnostic d’endométriose si besoin et permet de stadifier la maladie. Cette stadification, allant de 1 à 4, repose sur la classification RAFS : le chirurgien cartographie et évalue les lésions grâce à un système de points qui révèlera le stade. Cependant, il faut garder à l’esprit que la classification RAFS ne tient pas compte des lésions d’endométriose pelvienne profonde.

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