Interroger le couple infertile en médecine générale

Interrogatoire au cours de la première consultation de médecine générale

L’interrogatoire de la première consultation de médecine générale est fondamental. Il faut y passer du temps parce que, souvent, le couple infertile fait de la rétention d’information. Il faut le conduire comme une enquête policière afin de trouver tous les éléments ayant un impact sur la fertilité du couple. 

Par ailleurs, il est crucial de recevoir le couple ensemble. La plupart du temps, la femme vient seule, pensant que son compagnon n’aura qu’à faire un spermogramme. Or, il faut insister sur le concept de projet parental et de consultation en couple. 

Tout d’abord, il faut caractériser : 

• l'ancienneté de la fertilité ;
• sa durée soit depuis l'arrêt de la contraception ;
• (si c’est le cas) sa durée depuis la précédente grossesse ; 

Il faut aussi déterminer le caractère primaire ou secondaire de l’infertilité, à la fois chez la femme, chez l’homme mais aussi au sein du couple : 

• infertilité primaire : il n’y a pas de grossesse antérieur (sachant que sont pris en compte les fausses couches et les IVG) ;
• infertilité secondaire : en cas d’antécédent de grossesse. Il faut correctement décrire l’issue de la grossesse et le délai pour concevoir la grossesse précédente. 

À ce terme, le médecin peut caractériser le type d'infertilité du couple : infertilité masculine, infertilité féminine, ou les deux.

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Interrogatoire de la patiente

Durant l’interrogatoire de la femme, il faut lui demander : 

1. son âge : celui-ci est une donnée primordiale ; 
2. sa profession : certaines professions peuvent exposer à des facteurs reprotoxiques ; 
3. les antécédents gynécologiques et obstétriques ;
4. les antécédents d'infection sexuellement transmissibles traitées ;
5. les antécédents d'endométriose ou les signes critiques d’interrogatoires faisant évoquer une endométriose. À noter qu’environ 40% des femmes suivies ont de l'endométriose ; 
6. les antécédents chirurgicaux pelviens : ils pourraient être pourvoyeurs d'adhérence au niveau des trompes ;
7. une description du cycle menstruel ; 
8. les facteurs d’exposition toxiques : tabagisme ou consommation de cannabis ;
9. les antécédents familiaux : ils peuvent être importants pour la suite de la prise en charge. Par exemple, l'âge de la ménopause de la mère, ou la présence de cancers hormonodépendants ou thromboemboliques avant 60 ans. 

Ensuite, un examen gynécologique pourra être réalisé (sein et dépistage du cancer du col selon les nouvelles recommandations). Enfin, et à but préconceptionnel, il faudra vérifier les antécédents de vaccination. 

Interrogatoire du patient

Concernant l'interrogatoire de l’homme, il faut demander : 

1. son âge ;
2. sa profession : certaines professions peuvent exposer à des agents toxiques comme des solvants ou de fortes chaleurs ;
3. son histoire reproductive : il s’agit des antécédents infectieux (maladies sexuellement transmissibles). À noter que les infections urinaires chez l’homme sont considérées comme des IST ;
4. ses pratiques sexuelles ;
5. sa fonction sexuelle ;
6. les antécédents de l’enfance ; 
7. son développement ; notamment l’âge de la puberté ; 
8. les antécédents chirurgicaux : par exemple des antécédents de chirurgie lourde avec anesthésies et pose d’un sondage urinaire prolongé ;  
9. les antécédents génitaux ; 
10. les antécédents urinaires : notamment les antécédents d’ectopie testiculaires, de cryptorchidie, ou d’hernie inguinale ;
11. les facteurs d’exposition ; 
12. les prises de médicaments et produits illicites, comme le tabac, l’alcool ou le cannabis ; 
13. les historiques cancéreux ; 
14. l’examen du système ; 
15. l’historique familial. 

Pour l'examen clinique du patient à la suite de l’interrogatoire, il faut prendre en compte : 

• la taille ; 
• le poids ; 
• l’IMC ; 
• faire un examen des testicules : notamment pour rechercher d’éventuelles varicocèles.

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Aborder la question de la sexualité lors du premier interrogatoire

La première consultation de médecine générale est souvent longue et il ne faut rien laisser au hasard pour dépister les facteurs ayant un impact sur la fertilité. L’un des moments indispensables et souvent négligés de l’interrogatoire est la santé sexuelle du couple. La plupart du temps, les couples ont l’impression de passer un examen d'entrée au parcours d’assistance médicale à la procréation. 

Le médecin a besoin de connaître la réalité afin de compléter son bilan d’infertilité. De nombreuses études montrent pourtant que les soignants osent rarement poser des questions sur la sexualité des couples. Dans l’une de ces études, 68% des patients pensent que leur vie sexuelle peut embarrasser le médecin. Une autre étude française a montré que 80% des couples pensent, a posteriori, qu’il aurait été utile que la problématique sexuelle soit abordée au cours du parcours d’AMP. 

Afin de libérer la parole, le médecin doit commencer par poser une question. Il faut réussir à aborder la sexualité à chaque moment de la prise en charge. En effet, l'infertilité peut avoir un impact très tôt sur la vie des couples. 

Pour faciliter l’interrogatoire du médecin, il existe des questionnaires validés pour évaluer la qualité de vie sexuelle des couples infertiles. En pratique, ils ne sont pas utilisés sauf dans le cadre d'études cliniques, à tort, car cela peut ouvrir un espace de discussion avec les couples, et ce, dès le début de la prise en charge.

Le bilan de première intention

Suite à l'interrogatoire, qui prend entre 30 et 40 minutes, le médecin prescrit le bilan de débrouillage du couple infertile. Ce bilan d’infertilité doit être associé à un bilan préconceptionnel, théoriquement prescrit pour tous les couples souhaitant un enfant. 

Nous allons nous attacher chez la patiente à connaitre : 

• son groupe sanguin et son Rhésus ; 
• les sérologies : notamment la toxoplasmose et la rubéole ;
• en vue d’une future prise en charge PMA :  la syphilis, le VIH, le VHB, le VHC pour le couple ; 
• le bilan métabolique : notamment en cas d’obésité ou de syndrome des ovaires polykystiques ; 
• l'électrophorèse ; 
• l’hémoglobine. 

Après la première consultation de médecine générale, le soignant prescrira également de l'acide folique. 

Concernant les examens, il prescrira dans l’ordre : 

• un spermogramme ; 
• la vérification de l'intégrité de l'utérus et de la trompe ; 
• une entrevue pour observer les ovulations ; 
• un bilan hormonal : FSH, LH, Estradiolémie, AMH. 

En cas de dysovulation, le médecin prescrira une prolactinémie. En cas d'anovulation ou d’hyperandrogénie, il prescrira de la testostéronémie et de l'hydroxy-progestérone.

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