Définition de la grossesse extra-utérine
Une grossesse extra-utérine ou ectopique correspond à l'implantation d'une grossesse à un autre endroit que le milieu normal de nidation, c’est-à-dire l’endomètre utérin : soit au niveau d’une trompe de Fallope, la corne de l'utérus, le col de l’utérus, un ovaire ou la cavité abdominale ou pelvienne. La grossesse extra-utérine est donc un phénomène potentiellement mortelle pour la femme enceinte et le diagnostic doit être posé rapidement. L'œuf fécondé grossit de jour en jour et finit par faire rompre l’organe dans lequel il est niché, ce qui entraîne un saignement massif dans la cavité abdominale. Au-delà des risques pour la vie de la patiente, la GEU est un facteur de risque d’infertilité ultérieure. Ce type de grossesse est non évolutif ; elle finit toujours par se rompre ou involuer.
Quels sont ses symptômes ?
Les symptômes de la grossesse extra-utérine sont variables et peuvent être inexistants, jusqu’à la survenue de la rupture.
Voici les principaux symptômes associés à la grossesse extra-utérine, détaillés dans les formations pour médecins généralistes :
- des douleurs pelviennes, sourdes, aiguës ou crampiformes, souvent d’un seul côté ;
- des saignements vaginaux, souvent peu abondants et de couleur foncée. Ce symptôme n’est pas significatif pour les patientes qui présentent des règles irrégulières ;
- une douleur à la mobilisation du col ;
- une sensibilité unilatérale ou bilatérale des annexes au toucher vaginal ;
- une masse annexielle ;
- une légère augmentation de volume de l’utérus (moindre par rapport au retard de règles).
Les recommandations de la HAS concernent l'examen pelvien, qui doit être mené avec la plus grande précaution pour éviter qu’une pression excessive ne rompe l’organe où l'œuf s’est implanté par erreur.
La rupture d’une GEU, qui est un cas d’urgence absolue, présente quant à elle les symptômes suivants :
- une douleur sévère soudaine ;
- une syncope ou une symptomatologie de choc hémorragique ou de péritonite.
Diagnostic de la grossesse extra-utérine
Le diagnostic d’une grossesse, intra ou extra-utérine fait partie de la formation continue des médecins généralistes. La première étape du diagnostic de grossesse extra-utérine consiste en un test urinaire de grossesse. Lorsque le taux de bêta-hCG urinaire est négatif, il n’est pas utile de pratiquer d’autres examens, sauf récidive ou aggravation des symptômes. Si au contraire le taux de bêta-hCG urinaire est positif (mais aussi si les signes cliniques suggèrent fortement une GEU et que la grossesse semble être trop précoce pour être détectée par la bêta-hCG urinaire), un bilan bêta-hCG sérique quantitative et une échographie pelvienne doivent être effectuées.
Pour le cas où l'échographie détecte une grossesse intra-utérine, une grossesse extra-utérine simultanée (ou grossesse hétérotopique) est très peu probable (sauf en cas de procréation médicalement assistée). Attention cependant, les grossesses tubaires et interstitielles peuvent passer pour des grossesses intra-utérines à l’échographie.
Les signes diagnostiques échographiques d'une grossesse extra-utérine sont :
- l’absence de sac gestationnel avec un sac vitellin ou un embryon (avec ou sans battement cardiaque) dans la cavité utérine ;
- une masse pelvienne complexe (mixte solide et kystique), en particulier au niveau des annexes ;
- un liquide libre échogène dans le cul-de-sac.
Si la mesure de bêta-hCG sérique est supérieure à 3500 mUI/mL (taux appelé zone discriminatoire), l'échographie doit détecter un sac gestationnel avec un sac vitellin, qui confirme une grossesse intra-utérine. Si le taux de bêta-hCG est inférieur à 3500 mUI/m et que l'échographie ne montre pas de sac vitellin, il peut s'agir d'une grossesse précoce intra-utérine ou une grossesse extra-utérine. C’est alors qu’une cœlioscopie diagnostique peut s'avérer nécessaire.
Si une grossesse extra-utérine n'est pas confirmée et que l’état de la patiente est stable, on met en place une surveillance des concentrations plasmatiques de bêta-hCG en ambulatoire. Ce taux double en principe tous les 1,4 à 2,1 jours jusqu'au 41e jour. En cas de grossesse extra-utérine, les taux peuvent être inférieurs aux attentes en fonction des dates et ne doublent pas aussi rapidement.
Comment repérer une GEU asymptomatique ?
72% des patientes avec une GEU diagnostiquée avaient des douleurs, des saignements ou des antécédents de GEU. Mais lorsque la grossesse est très précoce, il y a assez peu de symptômes, et même parfois la grossesse extra-utérine est totalement asymptomatique.
Ni l’examen clinique, ni l’interrogatoire ni le dosage de HCG ne sont totalement contributifs pour éliminer une GEU avant 5 SA et même presque 6 SA. On apprend donc en formation continue pour médecins généralistes que c’est sur un suivi, une évolution, que l’on parvient à un diagnostic et non sur une seule mesure. On doit pouvoir constater une stagnation ou une augmentation modérée du taux de bêta-HCG plasmatique.
Dans les formations à l’IVG à distance, il est rappelé l’action de la mifépristone et du misoprostol mais aussi qu’il ne faut pas se lancer dans une IVG médicamenteuse en cas saignements : il s’agit d’abord d’écarter le risque de GEU.
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