Définition de la cicatrisation dirigée
La cicatrisation dirigée est une méthode qui consiste à utiliser le processus de cicatrisation spontanée, sans réaliser de suture, en s’appuyant sur les trois stades de la cicatrisation naturelle (détersion, bourgeonnement et épidermisation).
La cicatrisation dirigée est de meilleure qualité lorsque certains paramètres sont réunis :
- bon état vasculaire ;
- état immunitaire satisfaisant ;
- apport nutritionnel adapté ;
- pansements et dispositifs médicaux adaptés.
Le médecin ou le chirurgien doit surveiller l’évolution de la plaie et vérifier l’absence d’infection. Le processus de cicatrisation dirigée peut être accéléré en retirant les tissus nécrosés au stade de détersion, en aplatissant un bourgeon hypertrophique ou en raccourcissant la durée de cicatrisation par greffe cutanée au moment de l’épidermisation.
La cicatrisation dirigée a une durée qui varie selon la localisation de la plaie, sa cause et son étendue.
Dans quels cas l'utiliser ?
La cicatrisation dirigée est pratiquée lorsqu’il y a une perte de substance ou un phénomène infectieux important. Certains pansements et dispositifs médicaux sont utiles. Les pansements interfaces ou hydrocellulaires, par exemple, peuvent être efficaces dans la cicatrisation dirigée d’une plaie avec perte de substance. En cas d’infection, il est possible d’utiliser du Ialuset, un produit à base d’acide hyaluronique et de sulfadiazine argentique.
Les pansements utilisés ne sont pas les mêmes selon l’étape de cicatrisation (détersion, bourgeonnement ou épidermisation). Un pansement secondaire peut être utilisé si nécessaire, avec des compresses, des bandes et des sparadraps.
Certaines localisations sont plus favorables à la cicatrisation dirigée : c’est le cas du cuir chevelu, du front, du crâne dépériosté, de la région canthale interne, du nez, du périnée, de la pulpe des doigts, des aisselles ou du sacrum. À l’inverse, la cicatrisation dirigée doit être évitée dans certaines régions du corps : paupière, région périorbitaire, face latérale de la racine du nez, base du nez, menton, joues, lèvres, cou, oreilles, plis de flexion, seins, dos des mains et dos des pieds.
La différence entre cicatrisation par fermeture en première intention et cicatrisation dirigée
La cicatrisation par fermeture en première intention et la cicatrisation dirigée sont deux techniques bien différentes. Après avoir analysé la plaie, lorsque les berges peuvent être accolées et qu’il n’y a pas de perte de substance, il est possible de proposer une fermeture en première intention par suture.
Le cuir chevelu, par exemple, se prête facilement à la fermeture en première intention. Il est possible de faire des sutures sur un cuir chevelu jusqu’à 24 heures après l’apparition de la plaie.
À l’inverse, en cas de perte de substance et de plaie souillée, avec abcès, il est recommandé d’opter pour la technique de la cicatrisation dirigée. Il est important d’avoir une bonne vascularisation.
Face à une plaie avec un risque infectieux important, il est préférable d’attendre 24 à 48 heures, de nettoyer la plaie, et de décider ensuite s’il convient de la suturer ou de s’orienter vers une cicatrisation dirigée.
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Étapes de la cicatrisation dirigée
La technique de la cicatrisation dirigée d’une plaie repose sur les trois phases de la cicatrisation :
- la détersion d’une plaie, qui peut être traitée par des moyens médicaux ou chirurgicaux afin d’enlever les tissus morts ou nécrosés ;
- le bourgeonnement, dans un milieu chaud et humide, qui peut être sain, atrophique et hypertrophique, et qui s’accompagne d’une rétraction cicatricielle centripète ;
- l’épidermisation (épithélisation).
La détersion est réalisée naturellement par le corps grâce aux enzymes protéolytiques présents dans les défenses locales d’une infection (leucocytes, macrophages, bactéries).
Dans une deuxième phase, le bourgeonnement permet de combler la perte de substance de la plaie. Il favorise la croissance de nouveaux vaisseaux et, avec l’action de migration des fibroblastes, la création d'un tissu de granulation de teinte rouge vif. La migration des fibroblastes est à l’origine de la rétraction cicatricielle (rétrécissement de la surface de la perte de substance).
Enfin, dans un troisième et dernier temps, l’épidermisation recouvre le bourgeon d’un nouvel épiderme. Ce phénomène est centripète, il se rapproche peu à peu du centre de la plaie. Ainsi, les kératinocytes évoluent de la périphérie au centre du bourgeon.
Quelle taille de fil pour quelle localisation ?
Une suture avec fil est généralement réalisée en deux plans :
- le plan superficiel (dermo-épidermique) : fils qui se retirent au bout de 7 jours ;
- le plan profond : fils à résorption lente.
Mis à part les paupières, où il n’y a pas de tension, les sutures doivent être réalisées en deux plans (par exemple dans le dos, sur le bras, etc.). Lorsqu’il n’y a qu’un plan superficiel, les berges peuvent se décoller au moment du retrait des fils. Le plan profond est souvent indispensable et peut être pratiqué avec des fils ou des stéri-strips.
La taille du fil varie selon la localisation :
D’autres moyens de fermeture en première intention existent :
- les agrafes (milieu chirurgical) ;
- la colle cutanée (plaies très superficielles) ;
- la suture cutanée adhésive (en complément d’une suture profonde avec fils, comme les stéri-strips).
L’ablation des fils se fait en fonction de la localisation de la plaie. La durée moyenne pour retirer les fils est de 8 à 15 jours. Sur les paupières, par exemple, les fils peuvent être retirés rapidement, car la cicatrisation est rapide. Certains fils profonds mettent jusqu’à 3 mois pour se résorber, notamment sur le tronc.
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