La classification et l'évaluation des brûlures

Comment évaluer la gravité d'une brûlure ?

La personne qui intervient sur le lieu de l’accident, face à une personne brûlée, doit évaluer la gravité de la brûlure. L’évaluation initiale permet de déterminer si une prise en charge en ambulatoire est possible ou s’il est nécessaire d’adresser le patient en milieu spécialisé (hôpital ou centre des brûlés). C’est pourquoi il est important de suivre une formation continue pour médecin généraliste qui aborde la classification des brûlures.

Cette évaluation permet également d’adapter le traitement initial, en mettant en place le conditionnement et les types de soins à réaliser, dans un lieu adapté. L’évaluation de la gravité d’une brûlure prend en compte trois points :

• la surface ;
• la localisation ;
• la profondeur.

La surface de la brûlure

Il est possible d’évaluer la surface d’une brûlure en utilisant la règle des neuf de Wallace :

• tronc : 18 % de la surface corporelle ;
• bras : 4,5 % pour chaque bras ;
• tête : 4,5 % ;
• mains : 1 % chacune ;
• jambes : 9 % pour chaque jambe ;
• zone génitale : 1 %.

Retrouvez un récapitulatif de ces chiffres sur le schéma suivant extrait de notre formation Plaies aiguës et chroniques :

Ces pourcentages représentent la surface des zones corporelles pour une face (la face antérieure ou la face postérieure). Autrement dit, si le tronc et le dos sont entièrement brûlés, il faut compter deux fois 18 %.

Il existe d’autres références pour évaluer la surface du corps, comme la table de Berkow. Il est possible d’utiliser la paume de la main (qui représente 1 % de la surface corporelle) pour évaluer rapidement l’étendue d’une brûlure. Même si cette méthode est peu précise, elle est utile au moment de l’évaluation initiale.

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La localisation anatomique

Le deuxième critère à prendre en compte dans l’évaluation d’une brûlure est celui de la localisation anatomique. Certaines zones, même peu étendues, sont très préoccupantes. Plusieurs localisations anatomiques sont à risque :

• zones fonctionnelles : face, cou, zones périorificielles (nez, oreilles, paupières, mains, plis de flexion (comme le coude ou le poignet), périnée, organes génitaux, seins) ;
• brûlures des voies aériennes ;
• brûlures circulaires des membres : risque d’effet garrot qui entraîne une ischémie et une rhabdomyolyse.

Ces localisations sont aggravantes et nécessitent des prises en charge plus lourdes qu’une autre partie du corps.

La profondeur de la brûlure

La profondeur est évaluée au moment de l’intervention initiale, mais elle doit être évaluée une seconde fois, sous 24 à 48 heures, afin de vérifier le degré exact de la profondeur de la brûlure.

Plus une brûlure est importante, plus elle touche en profondeur les couches de la peau, de l’épiderme au derme, jusqu’à l’hypoderme. La membrane basale se trouve entre l’épiderme et le derme. Lorsqu’elle est détruite, l’évaluation de la brûlure est aggravée, car les principes de cicatrisation ne s’appliquent plus de la même manière (cicatrisation compliquée, longue et de faible qualité). Dans ce cas, la prise en charge est plus importante. Retrouvez ci-dessous un schéma des différentes couches de la peau :

Les trois degrés de brûlure

Les brûlures sont classées en trois degrés : premier, deuxième et troisième degré. Le deuxième degré est divisé en deux : le deuxième degré superficiel et le deuxième degré profond.

Le premier degré

La brûlure de premier degré est déterminée par une lésion de l’épiderme cicatrisant spontanément en 4 à 5 jours sans séquelles après desquamation. Elle est caractérisée par un érythème douloureux, avec un aspect “coup de soleil”. Dans ce stade de brûlure, c’est la partie superficielle de l’épiderme qui est brûlé. La douleur est bien présente, car toutes les terminaisons nerveuses de l’épiderme sont à vif et présentent des phénomènes inflammatoires. La prise en charge en ambulatoire est possible.

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Le deuxième degré

L’apparition de phlyctènes (cloques) permet de faire la différence entre un stade de brûlure de premier degré et une brûlure de second degré. Dans le deuxième degré superficiel, il y a une atteinte épidermique sans atteinte de la membrane basale. Des phlyctènes, des ampoules vésiculeuses remplies de sérosité, généralement transparentes, s’amassent sous l’épiderme. La guérison d’une brûlure de deuxième degré superficiel est spontanée (avec des douleurs) et dure entre 10 et 12 jours. Les soins sont simples et peuvent être réalisés en ambulatoire, suivant la surface atteinte.

Dans le deuxième degré profond, il y a une destruction plus ou moins importante de la membrane basale, avec un aspect blanc, décoloré et une sensibilité conservée. La cicatrisation peut être spontanée, mais elle est plus aléatoire et plus longue que pour une brûlure superficielle. La prise en charge est plus lourde que pour les deux degrés précédents.

Le troisième degré

Parmi les différents stades des brûlures, le troisième degré est une brûlure qui passe en dessous de la membrane basale et les terminaisons nerveuses sont détruites. Elle est caractérisée par une peau sèche, cartonnée, insensible, qui ne saigne pas, avec une escarre de couleur pâle, marron ou noirâtre. La cicatrisation spontanée est impossible. La prise en charge doit être hospitalière et chirurgicale (interventions, greffes…).

Les zones périphériques peuvent être du deuxième degré. En cas de nécrose, il est nécessaire de les exciser pour retrouver une plaie vivante et favoriser la cicatrisation.

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