Comment se déroule la surveillance post op ?

Objectifs de la surveillance post-opératoire

Opération du système digestif, intervention neurochirurgicale ou traitement d’un ulcère du pied diabétique : dans tous les cas une surveillance post-opératoire doit s’exercer. Elle a pour but principal d’amener l’organisme du patient à retrouver son équilibre, après la perturbation plus ou moins importante que représente une opération chirurgicale.

C’est ainsi que la surveillance post op repose sur trois piliers : 

• sécurité et confort du patient au retour de la salle d’opération ;
• récupération et autonomisation ;
• prévention des éventuelles complications dues à l’intervention (hémorragie, état de choc, phlébite, risques d’infection, complications pulmonaires, rénales, digestives et dermatologiques).

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Surveillance en salle de réveil

La surveillance post op s’attache plus précisément aux caractéristiques suivantes :

• les signes vitaux : respiration, constantes (pouls, température, tension artérielle), état de conscience, aspect de la peau, diurèse ;
• la cicatrice d’incision et les pansements ;
• les drainages et les sondes ;
• les perfusions et les traitements ;
• l’état mental du patient (agitation, douleurs, inquiétude, etc.).

Une fiche de surveillance post opératoire est remplie de façon méticuleuse afin de suivre l’ensemble de ces paramètres.

Réveil anesthésique

La douleur est un des paramètres cruciaux qu’il est nécessaire de prendre en charge dès le réveil des patients après l’opération chirurgicale.

Voici les traitements qu’il est possible d’administrer afin de contrôler la douleur après le réveil anesthésique :

• en première intention, les opiacés, par voie orale ou parentérale. On préconise souvent une association de comprimés d’oxycodone et de paracétamol, ou de la morphine en intraveineuse ;
• l'analgésie intraveineuse contrôlée par le patient ;
• les anti-inflammatoires non stéroïdiens, pour soulager les douleurs paroxystiques et réduire les besoins en opiacés (en l'absence de maladie rénale ou d'antécédent d'hémorragie gastro-intestinale). 

La confusion est un autre point de vigilance au moment du réveil anesthésique. Tous les patients sont brièvement confus après une anesthésie. La situation est plus délicate en cas de syndrome confusionnel post-opératoire, qui retarde la sortie de SSPI et augmente la mortalité.

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Sortie de la SSPI

Certaines interventions chirurgicales nécessitent une intubation du patient. Dans ce cas, le patient est le plus souvent extubé avant de quitter la salle d'opération ; on observe alors une toux fréquente, qui cherche à libérer les voies respiratoires d’éventuelles sécrétions, pouvant durer jusqu’à 24 heures (le délai est allongé pour les fumeurs et les patients souffrant de bronchite).

Retour dans le service

Ce n’est pas immédiatement au retour dans le service de prise en charge du trouble initial que l’on retire le pansement post-opératoire. Il faut attendre au moins 24 à 48 heures, sauf si l’on observe des signes d’infection. Un pansement qui protège un site d’intervention chirurgicale nécessite des précautions toutes particulières, il ne s’agit pas de traiter une brûlure superficielle. La surveillance post opératoire du pansement implique que le site doit être vérifié 2 fois par jour pour détecter des signes d'infection. 

Les sutures, agrafes et autres fermetures cutanées sont généralement laissées en place 7 jours minimum, en fonction du site de l’opération et des caractéristiques individuelles du patient. 

La surveillance de la fièvre est importante. Elle est souvent une simple réponse inflammatoire ou hypermétabolique à l’opération. Il s’agit toutefois d’écarter d’autres causes de fièvre, que l’on peut appréhender grâce aux six W :

• Wounds (plaies) : si une infection est suspectée, il faut alors explorer la plaie et le cas échéant procéder à l’évacuation d'un abcès et/ou prescrire une antibiothérapie générale ;
• Water (eau) : infection urinaire ;
• Wind (vent) : atélectasie, pneumonie, dont le risque est réduit par la spirométrie incitative et la kinésithérapie respiratoire ;
• Walking (marche) : voir le paragraphe suivant sur la thrombose veineuse profonde ;
• Wonder drugs (médicament miracle) ;
• Widgets (gadget) : on surveille un éventuel drain (quantité et qualité de l’écoulement). En raison du risque microbien, les tubes de drainage doivent être retirés dès que possible; en outre ils peuvent empêcher l’observation de signes d'effets indésirables tels que des saignements ou une fuite anastomotique. 

Au retour dans le service, le personnel de santé guettent aussi les signes de rétention urinaires ou de constipation, qui sont des troubles post-opératoires fréquents. La manœuvre de Credé (application d'une pression sus-pubienne pendant la miction) aide parfois le patient à uriner. Un sondage urinaire peut être nécessaire si la vessie est distendue, en cas d'inconfort ou si le patient n'a pas uriné au cours des 6 à 8 heures après l’opération. Quant à la constipation, elle est traitée en minimisant l'utilisation des opiacés et autres médicaments constipants, et avec des laxatifs. Dans les deux cas, la mobilisation du patient va l’aider à retrouver ses fonctions.

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Prévention des complications

Une des complications post-opératoires les plus redoutées est la thrombose veineuse profonde. En effet, ses conséquences peuvent être graves et le risque est plus élevé que dans la population générale, la chirurgie entraînant une augmentation de la coagulabilité et générant souvent une immobilité prolongée.

La prévention de la thrombose veineuse profonde passe par :

• l’administration d'héparine peu après l'intervention, lorsque le risque d'hémorragie a diminué.
• la mobilisation des patients : déambulation précoce et kinésithérapie, dès que cela est sans danger.

Quant à la sarcopénie, ou perte de masse musculaire, elle représente une complication quand la fonte musculaire et la perte de force prennent de l’ampleur. Un alitement total provoque une diminution d’environ 1% de masse musculaire/jour chez les jeunes adultes, contre parfois 5% par jour chez les personnes âgées.

La prévention passe, à nouveau, par la mobilisation du patient. Dès que c’est possible, les patients doivent s'asseoir dans le lit, effectuer de petits déplacements et faire des exercices. L'apport nutritionnel doit aussi être optimisé : on encourage l’alimentation orale, mais parfois une sonde ou la voie parentérale sont nécessaires.

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