Comment diagnostiquer et prendre en charge une plaie chronique ?

Définition d'une plaie chronique

Une plaie est dite chronique en raison d’un temps de cicatrisation allongé, qui dépasse un délai de 4 à 6 semaines d’évolution. Parmi les plaies chroniques, on trouve l’ulcère de la jambe, le moignon d’amputation (notamment en phase de surveillance post-opératoire), l’escarre ou encore les plaies typiques de diabétique. 

Le médecin généraliste, par sa formation continue, est formé à la prise en charge des plaies chroniques.

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Classification des plaies chroniques

Les plaies chroniques se rangent dans diverses catégories en fonction de leur nature ou du stade de leur évolution :

• érythème persistant à la pression ;
• phlyctène, abrasion ou ulcération peu profonde ;
• phase d’épidermisation ;
• phase de bourgeonnement ;
• phase fibrineuse ;
• phase nécrotique.

Retrouvez ici la classification CEAP (Clinique, Étiologique, Anatomique, Physiologique) qui permet de classer les ulcères et de déterminer les traitements adaptés :

Réaliser un pansement adéquat

Le traitement des plaies chroniques passe essentiellement par la pose de pansements adaptés, dans les meilleures conditions.

La réalisation d’un pansement commence par un certain nombre de mesures simples :

• préparer son chariot de soins avec tout le matériel nécessaire (un mediset pour plaies chroniques par exemple) ;
• installer le patient de façon confortable et ergonomique ;
• réaliser une hygiène des mains ;
• enfiler des gants à usage unique non stériles.

Quant au soin à proprement parler, en voici les étapes successives :

1. En cas de besoin, détersion mécanique de la plaie (élimination des tissus fibrineux ou nécrotiques encombrant le fond de la plaie) : à l’aide d’une pince, d’une curette et d’un bistouri, il faut exciser les tissus peu viables du centre de la plaie vers les berges en veillant à ne pas faire saigner la plaie. Il est possible d’opter pour une détersion autolytique ou chimique (pansement hydrogel ou alginate), qui est plus lente mais moins douloureuse.
2. Nettoyage de la plaie à l’eau sans séchage consécutif (ce dernier est réservé à la peau péri-lésionnelle, par tamponnement à l’aide de compresses stériles). Si la plaie semble propre, il s’agit de nettoyer du centre vers les pourtours ; si la plaie est septique il faut au contraire procéder de la périphérie vers le centre.
3. Parmi son set de pansements pour plaies chroniques, pose d’un pansement primaire adapté au stade d’évolution de la plaie associé à un pansement secondaire si nécessaire.
4. À la fin du soin, le professionnel jette ses gants et se frictionne les mains au soluté hydro alcoolique. Il nettoie et désinfecte aussi le chariot de soins et finit par un lavage simple des mains.

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Les différents pansements pour les plaies chroniques

Les sets de pansements pour plaies chroniques sont multiples. Voici les pansements les plus adaptés pour chaque type de plaie chronique :

• en cas d’érythème, ou rougeur : film transparent semi-perméable, ou hydrocolloïde ;
• pour une phlyctène : hydrocolloïde ou tulle / interface ;
• pour une épidermisation : un pansement interface ou tulle neutre, ou hydrocellulaire ou un hydrocolloïde, en fonction de l’importance des exsudats ;
• dans l’hypothèse d’un bourgeonnement aux exsudats importants, on applique un hydrofibre, un hydrocellulaire ou de l’alginate ; si les exsudats restent modérés, de l’alginate, un pansement hydrocellulaire ou un hydrocolloïde ;
• s’il y a présence de fibrine : si elle est molle, il faut prévoir de l’alginate et un pansement hydrofibre avec pansement secondaire ; si la fibrine est sèche, un hydrogel ou de la vaseline avec un hydrocolloïde ou un film semi-perméable. Si la plaie est malodorante, il faut avoir recours à un pansement au charbon ;
• enfin, en cas de nécrose, le soignant applique un hydrogel ou de la vaseline avec un hydrocolloïde.

Suivi en ville des plaies chroniques

Après une hospitalisation, en cas de plaie chronique, un service de retour à domicile est souvent mis en place. La prise en charge du suivi en ville est double : le médecin traitant et un(e) infirmier(ère) libéral(e) agissent, en collaboration avec un praticien expert des plaies. Tous ont suivi une formation aux plaies aiguës et chroniques.

Le rôle du médecin, dont la formation continue est cruciale dans l’apprentissage du traitement le plus efficace d’une plaie chronique, consiste à :

• évaluer (y compris le statut nutritionnel), prescrire un traitement, gérer les comorbidités ;
• coordonner l’ensemble des praticiens impliqués dans le suivi en ville des plaies chroniques ;
• adapter le traitement et le matériel (supports de prévention, compression, chaussures de décharge, etc.) 

Quant à l’infirmier(ère) libéral(e), il/elle procède à :

• la surveillance clinique, générale et de la plaie (évolution de la taille, de la profondeur, etc.) ;
• le soin de la plaie et la réfection du pansement ;
• la vérification de la bonne mise en oeuvre de la décharge ou de la contention ;
• le suivi éducationnel du patient ;
• la gestion des signes d’alerte (retard de cicatrisation, signes d’infection de la plaie, aggravation ou majoration de la douleur malgré un traitement bien conduit, etc.). Dans ces cas, il faut contacter le médecin traitant, qui s’en réfère lui-même à un praticien expert des plaies en cas de besoin.

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